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1、F g , 体培养。分子生物学方法可查出死菌的抗原和D N A ，因此不能用来判愈。N G U 经及时正规治疗后预后良好，症状消失，无任何后遗症。如病人经治疗但症状持续存在，或症状消失后又出现，最可能的原因是其性伴未经治疗，发生再感染，或者是由于引起尿道炎或宫颈炎的其他原因的存在，应劝告病人复诊以查明原因。6 结语N G U 的诊断与治疗是临床上比较棘手的问题之一，尽管对N G U 的病原学研究已取得很大进展，并建立了各种检测方法，但目前更多的工作应着重于确定选择什么标本以及选择什么检测方法进行N G U 的实验室诊断，同时应提供切实可信的“金标准”以对这些实验的客观性进行评价，这些实验应简捷
2、、经济、结果客观准确，而且应对它们标准化，最终应制定结合实际的N G U 的诊断与治疗规范。A 3 循证医学在中西医结合男科学临床中的运用福建省人民医院男科( 3 1 0 0 5 4 )张敏建随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学( E v i d e n c e B a s e d M e d i c i n e E B M ) 在临床医学领域迅速兴起，经验医学向E B M 的转变将是二十一世纪临床医学发展的必然趋势。E B M 是近十余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，目前十分地活跃，引起了医学界很大的兴趣，而且在许多学科范围内纷
3、纷冠以“循证”二字，例如：E B M 实践、循证护理、循证精神卫生、循证口腔病学、循证管理等等。为什么人们现在十分热衷于“循证”呢? 最重要的恐怕是提示人们在医学实践中务必要遵循科学的原则和依据办事，不能单凭临床经验或过了时的或不够完善的理论知识办事。否则，就会影响医疗质量的提高，甚至于导致不良的后果。作为临床男科大夫，学习新兴的E B M 基本知识并为之实践，才能更好更快地提高临床诊疗水平，为男科病患者服务，并不为知识的更新而落伍。E B M 要求明确、明智而且审慎地应用科学证据作出临床决策需要系统地、客观地搜寻、评价和应用当前临床研究成果，并以此作为临床决策的依据。男科是诊断手段比较完善、
4、对患者的处理趋于标准化的临床学科，如何以E B M 手段跟踪国际最新成果并应用于临床工作之中，值得我们男科医生去关注与探讨。一、髓M 的概念E B M 意为“遵循证据的医学”，因此，被称为E B M 或实证医学、有据医学、求证医学。目前我国太多数文献均用“循证医学”，台湾省学者又多称“实证医学”。E B M 的核心思想是以患者为研究对象、追踪证据、严格评价证据、综合证据，将证据应用于临床实践，可见证据是E B M 的基石。强调的是按证据办事，而证据就是已有的并被科学证明的研究结果，研究阶段就是求证的过程，而实践则是用证的具体操作。二、孙以的基本内容E B M 提倡应用从严谨的临床研究中得到的优
5、质的客观证据，反对临床决策时过分依赖过时的初级培训，也反对不适当地应用从个别患者身上所获得的经验。它要求每一个临床医生随时追踪新的、有效的、适用的证据，并付诸于实践。同时，剔除数据不足、无关以及过时的证据。E B M 的基本内容包括：一个核心概念：证据是E B M 的核心概念，是从病因、诊断、治疗、预防、预后以及康复等方面的高质量临床研究中得出的证据，是相对于个人经验的外部证据，是相关文献上最新而且可靠的信息。个体临床医生主要是使用证据，而不是提供证据，仅需通过批判性地阅读( 主要是临床期刊) 来获得临床决策证据，而不需要也不可能亲自对每个临床决策进行大样本多中心的随机对照试验( r a n
6、d o m i z e d c o m m l l e d t r i a l ，R C T ) 。两个金标准：在治疗方面，国际公认可作为金标准证据的一是单个样本量足够大的R C T ，二是多个R C T 的系统评价( S y s e t m a t i c R e v i e w ，s R ) ，即系统综述或汇总分析。它们是证明某种疗法有效性和安全性的最可靠证据。大样本R C T 的研究过程标淮化能有效地消除研究中的混杂因素，为结论提供最强力的证据。系统评价结合多个R C T 进行综合定量分析增大了样本量，使结论更为全面和可靠。目前发达国家已将R C T 和S R 作为判定医疗指南的主要依据
7、。三个基本要素：搜集到的最新最好的科学研究证据、熟练的临床经验和就诊患者的特殊情况及要求，是临床医生制定诊疗方案的三大要索，也是循证决策的出发点o 四个基本步骤：循证决策包括提出问题、寻找证据、评价证据、使用证据四个步骤。五级信息力度：研究证据按质量、可信度分为五级，其可靠程度依次降低。l 级为所有R C T 的系统评价，级为单个样本量足够的R C T ，I l l 级为非随机有对照的研究，级为无对照的系列病例观察，V 级为专家意见。临床工作中应首先考虑使用I 、两级金标准证据，在没有金标准的情况下可依次使用其他级别的证据作为参考。专家意见的可信度较低。研究发现“专家意见”一般比累积的证据落后
8、几年。三、E B M 在中西医结合男科临床中的应用1 、硪m I 的思想指导男科临床实践传统医学是以临床经验来判断预后、疗效及评价诊疗方法；掌握病理生理即可指导临床；熟练的技能与临床经验是指导实践的基础。而E B M ：临床经验是基础，但不严格的临床经验或病理生理学理论不能作为指导临床的全部依据，强调系统研究得到最佳证据，仅依据病理生理学原理。有可能出现差错。要求正确评估证据、正确认识和引用某些文献的研究结论。比如：卫生部 中认为阴茎勃起角度大于9 0 度为正常，小于9 0 度为异常。临床上发现许多主诉阳痿病人，其勃起角度约9 0 度左右。因此有必要对这一已有的证据进一步研究求证。我们通过五家
9、医院对福建省正常男性6 1 1 例阴茎勃起角度值进行研究，结果发现阴茎勃起角度应1 0 0度， 3 0 0 例占6 4 ，部分研究中试验组与对照组数量悬殊太大，如其比值为4 1 8 ：3 0 ，3 2 2 ：9 5 等；( 3 ) 组间均衡性问题：这些文献中明确提出“组间具有可比性”仅占2 7 1 ；( 4 ) 盲法的执行较差：全部文献基本束提及盲法；( 5 ) 疗效判断的偏差：治疗时写明辨证分型占2 l 篇，治疗时来写而在讨论时写辨证分型者1 0 篇，仅有2 篇简单描述了用药的不良反应。由此看出目前的临床研究与规范的研究所要求的目标尚存在差距。尤其在中医药治疗过程中出现的多种多样的治沽，文献
10、报道单纯追求阳性结果，而末考虑对医务工作者和患者的效益和效果，造成大量资源浪费。而且很大程度上忽略患者的生活质量。这不但难以得到国际承认，而且对中医药的发展也是很大的障碍。所以很有必要搞清慢性前列腺炎疾病的实质，根据中医临床研究的特点，建立证候的标淮化量表，提出切合实际又有较高水平的研究方法，制定规范化的临床研究设计方案，做出真正的临床研究及多中心的协作研究，总结出一些确有价值的研究文献。由于中医药理论体系的确立是立足于临床实践经验积累的基础上，从目前来看，上述问题也在中医药的临床、基础研究中起着决定性的作用。中医药的临床与基础研究是建立在既往临床疗效( 有效) 的基础上展开的。因此，我们可以
11、说临床疗效是一切中医药研究的基础。至今为止，系统地对中医药进行研究只有2 0 余年的历史。从上述材料中就不难从数量及质量上看出中医药临床的进展。我们知道，大量临床研究已经表明，任何一种可能对患者的预后产生具有统计学意义的显著性，在药物影响程度或治疗方法安全性及有效性的评价方面，必须设计和进行包括主要预后指标为终点的前瞻性、多中心、大规模的R C T 。随着将E B M 概念的引入，中西医结合男科学的临床与基础研究有可能从根本上发生转变。一方面，我们需要对既往的I 临床研究进行系统的回顾分析，发现以往研究中存在的问题，并找出解决有关问题的对策，以便在今后的研究中加以纠正e从目前来看，许多临床文章
12、或多或少地存在着方法学方面的问题，如随机方法过于随便，两组基线缺乏可比性；缺乏大样本、多中心、严格随机对照的临床试验；在对照药物的选择上也存在一些问题，如有些阳性对照药物本身的临床疗效就是个问题。从现今而言，只有在临床研究的方法学上严格把关，方能从根本上提高中西医结合男科临床研究的水平。而对临床研究的科学设计，可以将目前极有限的资源用于亟待解决的临床问题的研究上，同时也可以为今后高质量的S R 分析提供高质量的素材。为建立中西医结合男科临床研究的S R 提供物质基础。另一方面，通过S R 分析可以发现并证实中医药的有效性，同时也可以为中医药基础研究提供研究方向，避免低水平的重复国外或西医的有关
13、实验，提高资源的利用水平。我们可以断言，E B M 在中西医结合男科研究中广泛应用的时候，也是中西医结合男科真正走向世界的时候。四、E B M 与男科医生的实践( 一) 掌握基本方法实践E B ME B M 的理论并不复杂，简育之就是引用设计严谨i 能直接解决临床问题的文献结果并结合实际应用于患者的治疗，评估其疗效。我们可眺通过以下5 个步骤掌握实践E B M 的技巧和方法：1 、提出问题：从个案的临床资料中寻找能解答的、具体的临床问题，将这些问题整理出头绪，提出具有共性、实用性与真实性的科学问题。2 、有效地检索：查找与该临床问题相关的医学证据。包括各种文献及医学数据库，发表及未发表的研究成
14、果。3 、对证据进行评价；对所获得证据的可信度和临床实用性进行严格评价，做出结论。4 、结果应用：将评价结果应用于自己的临床实践。5 、对结果再评价：对应用的效果进行再评价。能否按这五个步骤实践E B M 的关键在于：是否转变了陈旧的观念? 怎样判断医学文献提供的证据是否科学、可靠? 如何查找相关的临床信息? 会不会对众多的证据进行有效地筛选，并做出正确结论? 能否面对众多的研究结果，对其研究对象、研究方案、研究结果进行辩证分析与评价，并结合具体实际采用有效、合理、实用的证据。( 二) 查询和应用E B M 的结果如果临床医生自已还不能实践E B M ，可通过查询和应用他人进行的E B M 所
15、得到的结果，以摆脱过时杂志和传统综述的支配。E B M 信息来源之一为E B M 数据库，也是实践E B M 的最好证据来源。具有以下优点：集合世界一流的学者回顾所有较严谨的医学报告，发表或未发表的文章，制作成目前撮新、最可靠的结论，医生不需花很多时间便能了解其要旨。该种数据库提供针对同一临床问题的所有随机对照试验查询、分析以及系统评价，提供高水平、高质盘的证据，使忙碌的l 临床医生能在短时间内，查询到科学的、可靠的信息。( 三) 中西医结合男科临床E B M 的原则1 、评价研究结果的真实性中西医结合男科临床研究结果的真实性应该具备以下几个基本条件：( 1 ) 治疗分配随机化：任何不用随机化
16、分组方法进行治疗分配的研究，都可能表现出比随机分组研究更大( 常常是假阳性) 的疗效。( 2 ) 盲法原则：是避免医患所有偏倚的最好办法。( 3 ) 、可比性原则：各治疗组在治疗开始时就应具备可比性。除了所考核的治疗外，各组病人的非研究治疗措施应当相同。2 、疗效评价应注意2 个方面：( 1 ) 疗效的临床意义评估：临床试验中疗效的临床意义评估包括：相对危险度。即对两组患者进行比较，不良结果事件发生的相对概率。相对危险减少情况。即与对照组相比，治疗组不良结果事件减少的百分比。绝对危险减少情况。即治疗组和对照组不良结果事件危险度的绝对差别。为预防一次不良结果事件所需治疗的病人数。( 2 ) 结果应该有助于病人的治疗：只有在一项治疗能给病人带来重要的临床益处时，才考虑给予病人该项治疗。慢性前列腺炎的抗菌素治疗是一个明显的例子：既往认为慢性前列腺炎约6 0 是细菌感染所致，4 0 为无菌性的，临床上这些慢性前列腺炎绝大多数经抗生索治疗后，症状不能明显改善，长期服用容易出现肝肾功能的损害，但近几年来研究表明，慢性前列腺炎绝大多数是非细菌性的
