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1、4 2 例S A R S 患者临床特征与中西医结合治疗临床观察中国中医研究院广安门医院( 北京1 0 0 0 5 4 )邹金盘花宝金汪卫东李目勤李光熙倪青临床资料1 一般资料广安门医院医疗队自2 0 0 3 年4 月2 8 日一6 月2 日从北京胸科医院接管并经治确诊为S A R S 者4 2 例，分别从2 0 0 3 年4 月1 7 日5 月6 日入院。男、女各2 1 例，平均年龄( 3 4 8 1 2 4 ) 岁，入院前病程2 8 天，平均3 6 7 天。2 例合并冠心病、高血压病，正在服用速效救心丸、络活喜、消心痛、蒙诺；l 例合并I I 型糖尿病，正在服用二甲双胍：哺乳期内母亲1 例。
2、胃部大部切除术后I 周l 例：有吸烟史者1 2 例。家庭聚集发病者1 0 例。2 临床诊断依据全部确诊患者符合卫生部传染性非典型肺炎( S A R S ) 临床诊断标准( 试行) 。3 临床特征3 1 入院时病情分度普通型2 9 例( 6 9 1 ) 。病重1 0 例( 2 3 8 ) ，病危3 例( 7 1 4 ) 。需使用无创通气呼吸机1 1 例。3 2 入院时症状与体征分布见表1 。裹1患者入院时症状与特征分布3 3 入院时实验室检查见表2 。表2 患者入院时实验室检查结果升高低下 项目正常( 例)i s正常参考值自细胞记数( l O ，L ) ：2 81 229 7 8 2 7 23
3、5 1 0淋巴细胞百分比；1 7】2 42 1 3 6 士5 1 2J 7 4 8中性粒细胞百分比1 52 528 34 4 - I - 6 0 74 3 7 6血小板计数( x1 0 L ) ：3 21 02 2 79 6 - - 6 3 81 5 0 3 9 0军团菌检测( 菌型 L D l 1 4 ，L p m )4 2一一一l ：3 2 0支原体肺炎I g M 、I g G 测定：4 2一一一阴性结核抗体4 2一一一阴性呼吸室内空气对P a 也( 吼H g )2 5一1 78 I 3 7 ：i ：2 05 6 0 m m H g呼吸室内空气时P a C O t ( m m H g )
4、4 114 3 4 2 + 7 ，8 3 8 5 谷丙转氨酶A L T ( U L ) ：1 62 67 8 3 3 57 50 4 0谷草转氨酶A S T ( U L )2 81 44 7 5 2 - I - 69 10 4 3 0磷酸肌酸激酶C K ( u 几)2 22 02 6 0 6 6 1 7 8 30 1 9 5尿素氮B U N ( m m o l L ) 4 112 4 9 0 8 72 5 8 4 4 1 4肌酐C R E ( u m o l L )4 026 6 2 l 7 3 44 0 1 1 0C D 3 +3CDCD：83 I2 65 0 1 3 6 士4 8 51 2
5、 2 0 6 77 0 9 士5 5 01 5 6 0 1 2 结核菌特异粘多肽抗体、卡介营抗体。* * C D 3 、C D 4 C D 8 只有3 4 例有回报结果3 4 入院和中晚期胸部X 光片( 正位) 资料入院时4 2 例患者共累及1 0 8 叶肺，其中3 叶者1 8 例，累及2 叶者2 0 例，局限1 叶者4例。叶性肺炎者4 0 例伴间质性肺炎者2 例。见心影增大者( 左或右心室影) 8 例。中晚期患者胸片变化：4 月2 9 日接班时已是病程的6 2 0 天，复查胸片显示只有2 9 个肺叶略有吸收，另有4 名患者病变有进展，共累及1 1 1 个肺叶。3 5 中晚期症状体征分布见表3
6、 。一1 8 一塞! 璺耋主堕塑堡鉴量签延坌壹_ 蕉丛量箜堡型塾!蕉鲨量签堡型墼! 发热49 5食欲不振2 76 43神疲乏力3 68 5 7恶心1 9自汗1 12 62呕吐5口干不渴1 74 0 5腹胀2 2咽痛37 1腹痛4口腔溃疡51 1o大便干秘2 2咳嗽2 04 7 6便溏或腹泻1 3获中血丝37 I关节酸痛5气短或喘憋3 07 14尿频7胸闷痛1 84 2 9肛裂2心悸61 4 3痔疮复发3失眠1 74 0 5皮疹2恐惧感3 48 1o闭经6烦躁24 8月经延期53 6中晚期和出院前舌诊见表4 。寰4 患者晚期出院前专诊情况一1 9 一兰； ” M档档 治疗方法1 西药四联( 抗病
7、毒，激素，抗生素，免疫调节或支持) 为主的标准救治方案，我们主张一旦不能排除诊断就早用激素。根据病情和患者个体差异剂量以中偏小为主( 1 4 m g k g d ) 。症情好转稳定2 、3 天后就注意减量。1 1 抗病毒药：0 9 生理盐水2 5 0 m 1 r 利巴韦林O 5 1 O g ，静脉滴注，l 2 次d 疗程1 3 周。1 2 针对典型和非典型肺炎的抗生素：5 葡萄糖注射液5 0 0 m l + 阿奇霉素0 5 9 ，静脉滴注1 次d ，疗程1 周。或左氧氟沙星0 2 9 ，静脉滴注2 次d 疗程l 2 周。注意患者体质反应和药物过敏。必要时改用病原菌敏感抗生素或用口服抗生素。1
8、3 激素类：选甲基强的松龙。轻症：T ：3 8 。C 左右，甲强龙1 2 0 m g + O 9 9 6 生理盐水l O O m l ，静脉滴注1 次日；或甲强龙8 0 m g + O 9 生理盐水l O O m l ，静脉滴注。每天2 次。较重症：T ：3 9 左右，伴咳嗽、胸闷者甲强龙1 2 0 m g + O 9 9 6 N S I O O m l ，静脉滴注。每天2 次。重症：T ：4 0 。C 左右，伴咳嗽、胸憋者，甲强龙1 6 0 m g + O 9 N S I O O m l ，静脉滴注。每天2 次。危重症：T ：4 0 “ C 左右，伴严重缺氧者，肺部渗出明显、范围广，甲强龙2
9、 4 0 3 2 0 m g + 0 9 N S l O O m l ，静脉滴注。每天2 次。疗程：根据病情轻重上述激素( 甲基强的松龙) 剂量用3 5 天后逐渐减量，每次减4 0 8 0 m g ，至每天只用4 0 m g ，维持3 5 天，如病情稳定，则改用口服强的松3 0 5 0 m g ，1 次d ，可每目减5 r a g 也可每周减l O m g 。1 4 预防应急性胃溃疡：选用H ：受体拮抗剂：捷可达l O O m l ，静脉滴注，2 次d 。伴随激素( 甲强龙) 的使用。1 5 免疫调节剂：胸腺肽l O O m g + 5 G S 2 5 0 m l ，静脉滴注，1 次日，疗程2
10、 周。1 6 免疫增强：人丙种球蛋白5 l O g 静脉点滴，疗程1 周，必要时延长。1 7 吸氧：所有患者均须吸氧，氧流量3 5 L m i n 。鼻导管。若S a 0 2 9 3 以上。I 8 心肌受损j 心肌酶谱中c K 升高：选用1 ，6 一二邻酸果糖( F D P ) l o g ，静脉滴注，1次d ，疗程2 3 周。心率( H R ) i 0 0 次分者选用：氨酰心安6 2 6 1 2 5 m g ，口服2 3 次d( 注意哮喘，C O P D 病史者为禁忌症) 。或安定2 。5 r a g 口服或速效救心丸1 0 粒，舌下含服，每日3 、4 次。必要时有心功能不全者用强心利尿剂。
11、1 9 肝功受损：A L T 、A S T 升高选用肝太乐0 4 9 + 5 葡萄糖注射液2 5 0 m i + 维生素c 3 0 9 ，静脉滴注。1 次d 。1 1 0 对症处理( 注意电解质。如有基础病者仍坚持以往经验用药，如降血糖、降血压、缓解心绞痛等) ：体温 3 9 ，消炎痛栓l 3 1 2 枚纳肛。干咳：复方甘草片3 片，含服。3 4 次d ：可愈糖浆2 0 m l ，口服，3 4 次d ，复方鲜竹沥口服液2 0 m l ，口服，3 4 次d 。痰2 0 中带血：复方鲜竹沥口服液送服加服云南白药胶囊3 粒，3 次d 。2 中医辨证论治根据临床实际，我们接治的患者中有4 0 例在早期
12、发热为主症时只接受了西药四联( 抗病毒，激素，抗生素，免疫调节或支持) 为主的标准救治方案，因此，5 位主检医师鉴于S A R S 是传染病的特殊性，和中医“温病重舌，杂病重脉”的临床经验，查房时听主诉，重鉴别，重舌象，用数码相机( S O N YP 8 ) 记录不同时段的舌象。拟定辨证施治方案。2 1 中药静脉给药：发热者宜清热解毒，保护脑细胞。选用：醒脑静4 0 m i + 5 葡萄糖注射液5 0 0 m i ，静脉滴注，1 次d ，疗程7 1 0 天。防治肺纤维化，促进吸收。宜活血化瘀宽胸顺气，选用：川芎嗪1 6 0 m g + 5 葡萄糖注射液2 5 0 m i 静脉滴注，1 次d ，
13、疗程2 l 天。清肺化痰，选用：鱼腥草注射液1 0 0 m l ，静脉滴注2 次d ，疗程7 1 4 天。2 2 症状以低热为主，伴1 3 干或渴或不渴，神疲乏力，自汗，舌红少苔，脉细数。治宜：益气养阴，清解余热。方用生脉饮合竹叶石膏汤加减，药用：太子参2 0 9 麦冬1 0 9 五味子1 0 9生石膏2 0 9 法夏1 0 9 党参1 0 9 当归1 0 9 地骨皮1 0 9 青蒿2 0 9 生甘草1 0 9 如舌质淡苔薄自，用补中益气汤方加赤芍、丹皮、知母，银柴胡。如有高热。用麻杏石甘汤合升降散加昧，必要时用安宫牛黄丸。2 3 症状以消化道症状如食欲不振、胃胀痛为主，伴恶心、呕吐，腹胀或腹
14、痛、或大便干结，舌质淡红，舌苔薄白或黄白相兼或根部黄厚腻，脉弦细为主。这也是抗病毒药、抗生素使用后常见的不良反应。治宜：舒肝理气，健脾和胃。方用四逆散合平胃散加减：柴胡1 0 9 枳实1 0 9 赤、白芍各1 0 9 苍、白术各1 0 9 陈皮1 0 9 厚朴1 0 9 法夏1 0 9 神曲l O g 乌贼骨1 5 9 涌军1 0 9 。2 4 症状以大便稀为主，大便次数可每日3 5 次，四肢乏力，舌苔白而腻见中根部黄为主。这也可见于长期较大剂量使用抗生素后所致的菌群失调。治宣：健脾和胃，理气化湿。方用参苓自术散合葛根芩连汤。2 5 症状以胸闷痛，千咳，气短或喘憋，舌质偏暗为主。这可见于肺损伤
15、后，肺病灶吸收缓慢肺功能受损。低氧血症，胸片可见心影增大以及较大剂量长期使用利巴韦林的副作用。治宜：宽胸顺气活血化瘀，宣肺平喘。以胸痛为主者方选血府逐瘀汤加味；以气短、喘憋为主者方用小青龙汤合参蛤散；可配服六昧地黄丸以调补肺、脾、肾。2 6 症状以心悸，失眠，恐惧，烦躁，舌尖红为主。这些症状在早中期常见，主要原因是人们对该病认识不足，出现心理应激反应和部分患者由于肺组织实变，造成全身缺氧，增加了心脏负荷，甚至出现心功能不全。胸片可见心影增大，以及S A R S 病毒所致的心肌损害，实验室检查可见C K ，C K - m b 明显升高。治宜：舒肝解郁，宁心安神宣肺化痰。方用加味逍遥散合麻杏石甘汤化裁，酌情送服安宫牛黄丸。同时开展中医心理治疗，多关心鼓励，帮助患者树立信心，缓解患者紧张与恐惧。2 7 症状以肝区隐隐胀痛，嗳气泛酸，易怒，舌边红为主。或见肝功能异常，A L T 、A S T升高。治宜：柔肝缓急。方用：一贯煎加味，以生血营肝，缓急止痛。药用生地1 5 9 南沙参1 5 9 当归1 0 9 枸杞子1 0 麦冬1 0 五味子1 0 白芍2 0 9 川楝子5 9 乌贼骨1 0 9 同时配一2 l 一服乌鸡白凤丸每次2 丸，每日2 3 次，该成药对降低A L T 、A S T 有特异性。治疗期间每3 天左右复查胸片
