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1、第二章肛周脓肿与肛瘘2 2 5 4 喻德洪现代肛肠外科学 M 北京：人民军医出版肛肠病杂志，1 9 9 6 ，1 6 ( 1 ) ：3 3 社，1 9 9 7 2 1 8 6 柏连松实用中医肛肠病学 M 上海：七海科技文 5 谷云飞，史仁杰挂线疗法的现代临床应用 J 中国献出版社，1 9 8 8 1 9 3 七、肛瘘的外科治疗进展徐昱晏指导：陆金根上海中医药大学附属龙华医院( 2 0 0 0 3 2 )关键词：肛瘘；手术疗法；综述肛瘘实际上是自从有医学史就开始有记载的一种疾病，但其手术后的并发症很多，包括粪便污染衣物、排出黏液、肛门失禁、脓肿和舡瘘的复发等，临床有时较难处理。今将肛瘘多年来外科
2、治疗方法的有关文献综述如下。手术治疗肛瘘，中医学早有记载，五十二病方将瘘归人“牡痔”范畴，叙述了治疗肛瘘的手术疗法“ 。在西方，1 4 世纪时J o h nA r d e r n e 首先提出分开或敞开瘘管来治疗肛瘘口 。目前，常用的术式有括约肌切断术或保留术两种。1 括约肌切断术式1 1 低位肛瘘切开术及切除术K r o n b o r g 随机将肛瘘患者分成接受切开或切除术两组，瘘管切开术的伤口愈合时间明显较瘘管切除术的短，复发率两者则没有差别。 1 2 肛瘘内口切开术黄乃健等采用内口切开术治疗低位肛瘘1 5 0例，即在隐窝钩引导下，以剪刀剪开内口和管道内端，切开范围约1c m ，如内口腔
3、隙较大，切口应长些。术后内口区创面每日换药，直至痊愈。与传统术式相比较，该术式具有操作简单、手术损伤小、疗程短、治愈率高等优点，研究显示肛门外括约肌肌电图、肛肠动力学与肛门节制功能等指标均明显优于对照组。1 3 不完全切开术( I I m I e y 法) 又称内口引流、瘘道旷置术。H a n l e y 提出“治疗肛瘘没有必要全部将瘘道切开”。高野正博运用此法治疗坐骨直肠窝瘘( 后马蹄形) 2 0 例，复发2 例，占1 0 ，平均疗程4 8 天。董平运用此法 治疗复杂性肛瘘3 8 例，全部治愈，平均疗程2 6天，术后随访2 1 0 年，未复发。 1 4 瘘管切除缝合术李省吾采用肛瘘切除一期缝
4、合术治疗肛瘘7 6 例，获得较满意的疗效，疗程显著缩短。袁勋、杨振宝、陈朝文等均采用此法治疗肛瘘，取得良好疗效。G e m s e n j a g e r 运用此法治疗2 1 例肛瘘，复发1 例，占5 。1 5 管道切缝内口引流术曹吉勋采用延长内口肛管处放射状切口留作引流，其余切口用丝线全层缝合、不留死腔治疗高、低位肛瘘，取得满意疗效。袁汉雄根据高野氏的术式进行了一些改进，在肛瘘手术时，切开瘘道剥离瘘管，同时结扎切口两侧的内括约肌，然后缝合( 半缝合) 伤口，对一些复杂性肛瘘则加用对口引流术，治疗肛瘘1 5 6 例亦取得满意疗效。吴光汉亦运用切开缝合术治疗肛瘘1 3 7 例无复发。陆一等采用改
5、进的肛瘘切缝内口( 挂线) 引流术，治 疗马蹄形肛瘘8 1 例，结果1 次手术治愈7 4 例，2次手术治愈7 例。疗程最短1 9 天，最长9 0 天，平均2 7 6 天。1 6 挂线疗法挂线的技术和材料不断地改进，挂线疗法已广泛运用于复杂性肛瘘、高位肛瘘以及其他如担心肛门节制功能受损的肛瘘手术，主要有以下几种方法。 1 6 1 挂线引流法：K e n n e d y 和Z e g r r a 认为挂线主要起引流作用，提出了一种治疗经括约肌瘘和括约肌上瘘时保护肛门功能的方法。首先切开外口至外括约肌的边缘，而后用l 号丝线松松地绕过外括约肌，7 1 0 天后，拆去丝线，每日坐浴，填塞换药，直至痊愈
6、。治疗3 2 例，有2 5 例移去挂2 2 6 第三篇肛门疾病线后，首期愈合，8 例有气体失控，6 例有黏液玷 污，l 例有偶然的稀便失控。T h o m m s o n 和R o s s运用此方法治疗1 2 例经括约肌瘘和括约肌上瘘，5 例移去挂线后，首期愈合，有2 例发生液体和气体的失控。与前者不同的是，他们是在6 周后，待创面基本愈合时，才拆去挂线。1 6 2 挂线标志法：W i l l i a m s 用此法治疗2 4 例经括约肌瘘和括约肌上瘘。操作时，先将外侧瘘管管道及内括约肌切开，用丝线松松地绕过外括约肌深部的瘘管和内口，4 - 8 周后，待外侧创面逐渐生长愈合，以所挂的线为标志，
7、二期切开深部的管腔。2 4 例平均愈合时间为1 7 周，术后，1 例大便失禁，1 3 例肛门节制功能下降，2 例复发。R u s e l l 等报告，用该法治疗6 5 例，3 例发生肛门失禁，2 饲复发。V a n T e t s 和K u i j p e r s 也将高位肛瘘分两步处理，先切开括约肌间瘘管管腔，用丝线标志外括约肌上端瘘管及内口，待外创面基本愈合后再切开深部瘘管。但治疗后肛门节制功能失调率为3 4 ，由此认为这种手术方法并不能很好地保护肛门功能。1 6 3 挂线紧线法：H a n l e y 在治疗急性肛瘘性脓肿时，不仅将挂线作引流，亦将它用作切割线。首先切开感染腔，充分引流，
8、将线挂在肛门外括约肌上，以免深部的空腔早期闭合；约3 周后，待创面缩小，感染控制，在2 周内，间断紧线，逐步切断括约肌。H a n l e y 认为此法无任何不适，而肛管缺 损可降至最小。C u l p 运用弹力线治疗2 0 例复杂性肛瘘，取得良好疗效，2 0 例肛门节制功能与术前相比未受到损害。w i l i i a m s 亦运用此法治疗了1 3 例，平均愈合期为1 6 周，术后，1 例肛门失禁，7例肛门节制功能失常。C h r i s t e n s e n 对2 3 例用一 期挂线切开法治疗2 - - 1 4 年( 平均8 年) 病程者进行问卷调查后，提出相反意见，认为挂线法虽治好了肛
9、瘘，但6 2 的患者有轻度肛门失禁，且未能恢复。E r e i f e j 运用橡皮筋治疗2 8 6 例肛瘘，其中 1 3 以上病例为复发者，术后复发3 0 例，占1 0 ，另有5 7 例患者有肛门失禁的表现，但能逐步恢复。D z i k i 在1 9 9 2 年至1 9 9 6 年间，运用橡皮筋挂线处理外括约肌治疗3 3 例复杂性肛瘘，无患者复发，但3 2 例返回问卷中显示，6 例肛门失禁，1 4 例肛门节制功能失常。1 6 4 切开配合挂线法：李春雨等采用切开挂 线对口引流治疗1 1 8 例高位复杂性肛瘘，1 次手术治愈9 1 例，2 次手术治愈2 7 例，治愈率1 0 0 。治愈时间1
10、9 4 5 天，平均2 8 i 天。术后随访6个月8 年，无复发及肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症，肛门功能正常。方平对复杂性肛瘘采用切开扩创开窗引流挂线术式治疗，通过1 0 2 例临床观察，其中经1 次手术治愈9 4 例，2 次手术治愈8 例。随访6 个月3 年，无一例复发。金定国对于外口距离肛门或管道围绕肛缘6C l l l以上的肛瘘，采用间断切开挂线术治疗6 9 例，经1 次手术治愈6 6 例，2 次手术治愈3 例，疗效满意。张思奋等用切挂结合、对口引流及分期换药治疗复杂性肛瘘7 6 例，结果为，1 次手术治愈7 3例，2 次手术治愈3 例，无肛门失禁等严重并发症发生，无一例复发。
11、1 7 肛瘘肌瓣充填术河野一男运用带蒂肌瓣作为充填物治疗高位 肌间瘘和坐骨直肠窝瘘等1 6 8 例，复发4 例，占2 4 ，其中3 例经2 次手术后治愈；出现残余脓肿的有3 例，占1 8 ，全部经简单切开排脓而治愈；残留硬结肿胀的有1 例，经局部注射抗生素而痊愈；肌瓣部分坏死l 例，经切除坏死的部分肌瓣而获愈；残腔积血经切开清除积血而治愈者2 例。2 括约肌保留术式2 1 内口黏膜闭合法E k i n g 于1 9 1 2 年首次运用直肠黏膜推进法，闭合瘘管内口，治疗舡瘘，对肛门括约肌影响较 小，愈合时间短。W e d e l l 运用此法治疗2 7 例高位肛瘘，首先切除瘘管。切开内口，游离其
12、上端的直肠黏膜，推进闭合肛瘘内口，推进的黏膜应包括部分较厚的直肠壁以加强，其基底的宽度应至少是其顶端宽度的2 倍，以保证足够的血运，2 7 例均痊愈，平均治疗时间7 5 周，患者肛门节制功能良好。L e w i s 在运用此法治疗肛瘘时认为，应至少游离半周的直肠黏膜，以减少坏死的发生。此外，如果黏膜推进法因技术原因不能采用，直接缝合内口，也能取得满意疗效。A g u i l e r 等运用此法治疗1 8 9 例肛瘘，2 l 有轻度肛门失禁，复发率为 1 5 。L u n n i s s 等人认为这种方法由于较好地保护了局部上皮电生理感觉和肛门生理功能，因而能够较好地避免术后肛门失禁的发生。直肠
13、黏膜推进闭合内口术，在患者直肠有炎症时不宜采用， 且在治疗支管较多的复杂性瘘时有其局限性。 S e n t o v i c h 运用纤维素胶水治疗2 0 例肛瘘，1 5 例I 期治愈，2 例期治愈，治愈率8 5 。2 2 内I ：1 闭锁药捻脱管法杨向东等采用传统药捻脱管疗法与现代医学第二章肛周脓肿与肛瘘2 2 7 相结合的内口闭锁药捻脱管新疗法治疗肛瘘，并与现今国外具有领先水平的高野正博括约肌保留术进行了对照观察。其中，闭口脱管组痊愈率9 4 4 ，高野手术组痊愈率9 2 3 ，其差异无统计学意义( P 0 0 5 ) 。两组痊愈所需时间，前者为( 2 1 7 3 - - 4 - _ 6 5
14、 3 ) 天，后者为( 3 2 9 1 - t - 1 7 1 9 ) 天，两组疗程差异有高度统计学意义( P - 0 0 1 ) 。两组愈后肛门功能评价：前者愈后正常率为1 0 0 ，1 年后追踪观察为9 4 ；后者分别为7 6 2 与6 6 7 ，两组肛门功能正常率之差异，均有高度统计学意义( P d 0 0 1 ) 。本观察表明：闭口脱管组与高野手术组对肛瘘的疗效相近，但其疗程则前者短于后者，前者对肛门功能的保护作用优于后者，据此认为，内口闭锁脱管疗法优于高野正博手术疗法。2 3 瘘管剔除术本术亦称P a r k s 法，该术式是现代括约肌保存术的基础术式，被广泛应用于临床。高野正博用经
15、改良过的此法治疗2 4 例坐骨直肠窝瘘，复发4 例，占1 7 ，平均疗程5 8 天。吴国贤采用内翻抽剥治疗高位单纯性肛瘘1 4 例，切口I 期愈合，其中1 1 例术后随访2 年，无肛瘘复发。 2 4 括约肌修复法 M a n n 提出一种瘘管移位、保护外括约肌的方法，即首先切开瘘管，至外括约肌缘，此后游离上端瘘管，移位至括约肌问，缝合修复外括约肌，待数周后，再切除移位至内外括约肌间部分的瘘管。这种术式，可有效地保护外括约肌，从而保证肛门节制功能。M a t o s 于1 9 9 3 年运用一种保护括约肌、闭合内口的治疗方法，配合抗生素运用，1 3 例患者内、外括约肌完全保护成功7 例，外括约肌
16、保护成功2 例，4 例失败。C h r i s t e n s e n 认为在肛瘘的治疗中，在切除外括约肌上端的瘘管时，应立即重建外括约肌以防肛门失禁的发生。陈关兴采用改道截根术治疗复发性肛瘘1 9 8 例，术后2 年复发者8 例，复发率4 ，远期治愈率为9 6 ( 1 9 0 1 9 8 ) 。H i d a k a 等运用括约肌保存术治疗l0 7 0 例肛瘘患者，3 2 例复发，占3 ，4 9 例愈合延迟，占4 6 。 2 5 隧道式对口拖线引流法陆金根等于1 9 8 8 年开始使用此法治疗复杂性肛瘘，即术中以亚甲蓝染色并结合银质球形探针探明所有管道的数量、深浅及走向，将主管道切开引流，如主管道位于肛管直肠环以上即予橡皮筋挂线处理。对于复杂性肛瘘的支管或呈空腔形者。可予国产7 号丝线1 0 股作拖线引流处理，7 1 0 天后拆线，以“棉垫压迫法”使管壁组织
