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1、2 0 0 6 年中国医院管理第2 6 卷增刊信息管理电子病历面临的问题及对策探讨黄燕武赵天来 尹俊丰电子病历是医院信息化建设的核心，电子病历固其快捷、高效、方便病人、便于规范管理等特点在全国很多医院得到了初步推广和应用，然而在实际应用中也面枯不少问题。1电子病历面临的主要问题I 1 法律问题电子病历涉及的法律问题很多。病历用途包括医疗保险、劳动保护( 伤残鉴定) 、医疗事故鉴定等多方面，其法律地位的不确定性严重制约了其推广使用，必然导致电子病历与纸病历的长期并存。电子病历涉及到的法律问题还包括患者的隐私保护、电子病历的签名、电子病历的使用与管理等一系列问题，需要相应的立法来解决。1 2 技术
2、问题I2 I 信息化标准问题虽然卫生部已制定了医院信息系统基本功能规范，但尚未建立全国统一的信息化标准，各地各部门标准不一，导致各单位软、硬件不兼容，既抑制了I T 厂商的积极性，也限制了跨医院的信息共享，亦不利于电子病历质量的统一评定。作为新阶段医疗信息化核心的电子病历，其国家标准至今尚未建立。电子病历的结构、内容及数据的提取、交换、存储的标准和规范、操作规程等都有待统一和完善。当电子病历进一步发展到个人健康记录阶段时，信息集成将涉及到更多环节、系统和医疗机构，不同集成格式问的转换、对接等对电子病历标准的统一要求将更严格。l2 2 系统设计问题电子病历的系统设置主要由信息工程人员进行，由于投
3、有足够的医学知识及对医院的业务流程不熟悉，其系统设置往往不尽合理，目前在电子病历的使用程序设计上仍未摆脱纸病历的模式，使得电子病历的优势未能充分体现，临床医生感觉“不好用”，不利于调动医生使用电子病历的积极性。电子病历在限制性程序的设置上明显不足。如在时序性、时限性上没有限制性设置，只要在病历未提交戚病案便可任意修改，如此便不能规范医生的书写行为，病历就丧失了真实性。随着医学技术的发展以及越来越多的新的子系统进入医院的网络系统，信息集成的难度会进一步加大，原有系统设计不足便显现出来。需要不断修改与升级。解放军第5 3 6 医院青海西宁8 1 0 0 7 0I2 3电子病历的结构化问题信息处理能
4、力取决于信息化的结构化程度。目前电子病历仅小部分内容适于结构化( 如医嘱、首页) ，像病程记录等描述性内容结构化难度大仍文本方式处理与存储，使得电子病历快捷、方便的优势得不到充分展现。I 2 4 电子病历的智能化服务功能问题电子病历的优越性在于其服务功能是否强大，而遗由取决于各类知识库的应用。现阶段电子病历的功能仍仅停留在事务层级( 即用键盘写病历) ，其智能化服务层级的功能如用药指南等仍然有待进一步开发和加强。1 2 5电子病历的信息共享问题信息共享是电子病历进一步发展的必然要求。通过局域网可实现内部信息共享；通过广域网、因特网可实现远程会诊和转诊，实行医保的审核与提示，甚至医生在家开医嘱亦
5、有可能，真正使电子病历的优越性得以充分发挥。但院际同的标准不统一，院际间系统难以连接，连接后如何保证代码的惟一性。如何保障局域网的安全等问题需要解决。1 2 6 多媒体的应用问题数字多媒体的应用能真正实 现电子病历的无胶片化、无纸化，这对医疗设备的要求很高。首先检查设备必须具备图像及数据的自动采集、存贮设备和接口；其次客户端( 医生工作站) 必须具备高解析度的显示系统，图像的灰度级越高，可获得的信息就越多，对诊断的价值就越大( C T 等尤其如此) 。目前制约数字多媒体应用的最大问题是检查设备的数字化程度低、医生工作站显示器的灰度分辨率低( 2 5 6 级) 。另外广义的多媒体应用还包括网上教
6、学等，也存在不足。13 医务人员实际操作应用中的问题1 3 1 拷贝( 克隆) 病历问题电子病历的使用减轻了医务人员的劳动，然而不适当的复制病历会造成病历出现与本欢病情不符、提前完成记录、记录时间错误等严重后果。甚至出现克隆病历现象。调查表明，不适当地复制病而导致的问题病历占缺陷病历的3 7 ，表明这一问题相当普遍，值得高度注意。1 3 2 误操作的问题这一问题在初学者及刚使用时尤其突出。常造成死机、书写格式错误、不能按时完成病历等后果。由于使用拼音输入法导致重码多，容易选错导致错别字较多。1 4 其他问题1 4 i实时病历质量监控问题目前电子病历的质量监1 3 92 0 0 6 年( 中国医
7、院管理第2 6 卷增刊控大多走纸病历监控的老路，即对病历实行终末监控。当病人出院时由科主任或病案室进行例行公事式的质量评分，缺乏环节质量控制，使病历质量难以提高。实施病历质量监控的主体也不尽科学、权威、有效。1 4 2电子病历的安全性同题包括系统安全性和逻辑安全性。涉及到软硬件系统的正常运转、信息保密、病历完整性、使用者授权与认证等方面，漏洞较多。逻辑安全性问题本质上是电子病历的真伪性、可靠性问腰。现阶段影响电子病历逻辑性安全性的主要问题有：( I )由于身份认证采用用户名加口令模式，密码设置过于简单容易被盗取、利用；( 2 ) 电子病历时序性、时限性上没有限制性设置，导致每次病程记录的时间不
8、能自动生成，几次病程可以一次写，既能提前也可以延后，只要病历未提交成病案便可任意修改，这样既不能规范医生的医疗行为，亦丧失了电子病历书写的严肃性和真实性。一旦发生医患纠纷，院方难以摆脱编造病历的嫌疑；( 3 )对病历的访问及修改随意性大，叉没有权限设置及追踪记录，其法律责任难以界定；( 4 ) 病历及病程记录的医生签名不能自动生成，导致任何人可以自己的密码进八以他人名字签名的后果。随着电子病历的进一步发展，局域网与互联网的联接，系统将更加庞大，访同者更多，电子病历的安全性问题将更加突出。2 对解决电子病历面牺问题的方法探讨2 1 加快立法，明确电子病历的法律地位要明确电子病历历史方参与人员的法
9、律责任；加快电子签名法的解释和应用。加强对患者的隐私保护，除非必要不得查询、获取患者隐私，否则追究其法律责任。当然电子病历的设计上可引入信息隐藏技术，来屏蔽患者的真实属性，如年龄，保险号等办法，来弥补法律上的不足。2 2 建立统一的信息化标准卫生行政管理机关主导，联合信息产业、有实力的I T 厂商，由信息工程人员、医疗专家共同制定全国统一的信息化标准，该标准应有明显的域名，应科学、权威、实用、可扩展维护且惟一，能保证信息共享，便于推广使用。2 3 开发适用的软硬件，提升电子_ 病历的功能系统设置应便于信息的集成；要加强对电子病历的结构化研究，对病程记录等扫描性内容可进行半结构化和摄取关键词等处
10、理，专科疾病由于病情特征相似，进行这种处理更为简单易行；软硬件的设置宜适度超前，并不断进行升级；开发电子病历的智能化服务功能和多媒体的应用，提升电子病历的功能和效率。2 4 加强人员的教育培训，提高其责任心制定电子病历的操作规程，对违反操作规程者应予处罚；进行岗前培训，大力推广五笔输人法，提高计算机操作技能。2 5 加强实时质量监控，度时发现质量问题病历质控可由医务人员自己、上级医生、病案室专职人员、医保专家等多层级全程实施，发现问题及时反馈。环节质控应与终末质控并重。26 加强奎员的安奎意识做好突出性灾难的恢复预案；做好数据备份，建立防火墙。身份识别除既有的用户名加口令模式外，还可试行I c
11、 卡及指纹识别，保证其惟一性，增加其可靠性。对病历书写进行时限性、时序性的限制性设置；规定访问、查询及修改病历的权限，并予以追踪记录，以界定其法律责任。参考文献I 刘克新李英高艳华网上病历的质量现状分析 J 中国医院管理2 0 0 3 2 3 ( ”：3 7 3 8 ( 编辑刘英)医院信息系统维护数据分析及解决方案赵京利我院的日门诊量有50 0 0 60 0 0 人次，展开床位有l7 0 0 多张，连接医疗局域网的计算机有I4 0 0 台，它已经成为医院科学管理和提高医疗服务水平的不可缺少的的有力工具。我院计算机室不仅是“军惠医院信息系统”软件和使用者，又是该系统的原刨者。因此，对这种维护数据的统计、分类和分析，不仅对改善和规范系统和从统计图中可以看出，硬件维护在维护工作中占有一定的比例，但计算机硬件维护和品牌因素制约，本文解放军总医院北京1 0 0 8 5 31 4 0 维护支持工作很有意义，同时将这些信息及时反馈给软件开发人员，对于应用软件的补充完善和不断优化，对于医院信息系统的稳定持久发展具有重要意义。1 维护数据统计下面就本院2 0 0 4 年l 1 1 月份的计算机维护数据做出一个全面的统计，见图1 。不做重点讨论，主要对占比倒最大的软件维护数据做深入的探讨及分析。
