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1、七、隧道式拖线 1 流法治疗复杂性肛瘘的疗效分析2 1 下均缝死，防止引流处污染、渗液进人缝合处伤口而致感染。对缝合处伤口张力较大者可在其外侧作减张切口。对部分瘘道较深且穿过肛门括约肌部分，切开损伤较大，可将瘘道剔除旷置，不作完全切开，或作部分切开，便于对较大腔隙进行扩刨后置人双导管再作完全缝合，持续冲洗引流，将原来可能开放的引流变为闭合式引流。3 5 “内科造口”、生物胶充填应用 对于骶前脓腔较深的高位肛瘘，骶前距肛f - j位置较高且有的患者尾骨呈弯钩状，使骶前脓液难以引流，必要时可将尾骨去除，在肛门尾骨处开放切开引流，以优苏尔液每天冲洗，待伤口新鲜、无甚分泌物时，充人生物胶填充。在治疗中
2、为了控制排便污染，不必要采用外科造口，患者也不愿接受。现在可采用从肠外营养到肠外加肠内至完全肠内营养，这样不仅可控制大便，而且可减轻或避免患者负氮平衡。同时合理应用抗生素，对较 大开放性伤口可用生长激素珍贻4 单位，每日1次皮下注射，用7 1 0 天，可明显加速伤口愈合，当然在用时应注意血糖的监控。七、隧道式拖线引流法治疗复杂性肛瘘的疗效分析陆金根何春梅曹永清上海中医药大学附属龙华医院肛肠科( 2 0 0 0 3 2 )关键词：复杂性肛瘘；治疗；隧道式拖线引流法肛瘘是临床上常见的肛肠疾病，在我国约占肛肠病发病人数的1 6 7 3 6 。手术疗法 是治疗肛瘘的主要手段之一，治疗原则是将瘘管全部切
3、开，必要时瘘管周围组织同时切除“1 。 但对于肛瘘患者来说，往往因手术损伤过大而造成愈合周期较长、术后癜痕明显、肛门功能异 常等。在治疗肛瘘过程中提高治愈率、降低复 发率与保存肛门功能始终是一对相互制约的矛盾。近年来，我们采用“隧道式拖线引流法”治疗复杂性肛瘘2 1 6 例，与同期采用传统“切开切除法”治疗的1 8 7 例进行对比，现将初步结果报告如下。1 临床资料1 1 一般资料所有病例按全国规划教材的“肛瘘诊断标准分类法”诊断，治疗组2 1 6 例采用“隧道式拖线引流法”治疗，对照组1 8 7 例采用“切开切除法”治疗。两组患者的病情、病程见表l 。表1两组患者一般情况比较h ( ) 1
4、2 手术方法全部3 4 8 例病例均采用侧卧位或截石位，常规消毒铺巾，局部麻醉或鞍麻。1 2 1 治疗组：以银质球头探针自肛瘘外口处仔细探人( 如外口暂时闭塞可稍作切开，外口切开的宽度一般为瘘管长度的1 3 为宜，以尽量保存肛管皮肤为原则) ，左手食指放入肛管直肠内协助探查。沿瘘管探清管道走行方向和深度，探明内口的位置，将银质球头探针从内口穿出，贯通内外口。以硬质刮匙清除内口和感染的肛隐窝及邻近管道内的坏死组织，彻底清除内括约肌下脓肿，如管壁较厚者，可予以部分剪除。对波及外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道及齿状线上方肌间管道，则采用中弯钳钝性分离、扩创，搔刮坏死灶，2 2 第一篇专题研究使之彻
5、底引流通畅。用银质球头探针将1 0 股医用丝线( 国产7 号) 引入管道内，1 0 股丝线( 此1 0股丝线即为拖线) 两端打结，使之呈圆环状。放置在瘘管内的拖线应保持松弛状态，以来回能自由抽动为度。检查手术区无出血点后，常规包扎固定。对复杂性肛瘘支管的处理基本同上。在支管末端或支管外瘘口处，根据肛门部皮纹走向做一椭圆形切口，切口应大于管腔横断面最大 直径1C l T I ，搔刮管壁，彻底搔刮清除瘘道内变性、坏死组织后拖线，不切开瘘管及肛周其他组织。1 2 2 对照组：以银质球头探针探明肛瘘的内外口，逐一切开内外口之间的管道( 如管道超过肛 提肌以上即与橡皮筋挂线处理) 。以硬质刮匙清除内口和
6、感染的肛隐窝及邻近管道内的坏死组织，剪除全部或部分纤维化的管壁组织，修剪创面，以利于引流通畅。检查无明显出血点后，常规包扎固定。 1 3 术后创面处理术毕次日起每日早晚或便后换药，每日2 次。换药前先做局部清洁，以1 ：50 0 0 高锰酸钾溶液薰洗坐浴2 0m i n ，水温控制在3 5 4 0 之间。1 3 1 治疗组：换药时拭净瘘管、外口、创面及丝线上的脓腐组织，用生理盐水冲洗瘘管及创面 2 次，用干燥的纱条吸干管道及创面的分泌物。将提脓祛腐药九一丹放在丝线上缓慢拖人瘘管内进行蚀管。拖线蚀管时间一般为1 0 1 4 天( 视脓腐脱落的快慢而定) 。待引流创面及环形丝线上无明显脓性分泌物后
7、，采用“分批撤线法”撤除丝线。自撤线开始之日起，肛管内放置消毒纱布1 2 块( 烟卷状) ，肛门周围配合“垫棉压迫法”，至创面愈合。对于内E l 较大、位置较高的患者，在撤线期应控制排便2 3 天，避免肠液、粪渣刺激内E l ，必要时可口服腹泻停，每E l1 粒，首日加倍。1 3 2 对照组：换药时清除创面上的脓腐组织和敷料、细小的纱丝等，用红油膏、九一丹等外敷，待脓腐脱干净后，改用生肌散至创面愈合。2 治疗结果依照国家中医药管理局颁布的疗效标准，治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；未愈：症状及体征均无变化。两组病例治疗结果见表2 。表2两组患者治愈所需手术次数比较
8、 n ( ) 治疗组2 1 6 例复杂性肛瘘获一次性治愈的有2 0 8 例，治愈率9 6 3 0 。疗程1 7 4 5 天，平均( 2 6 3 ) 天。治疗组病例6 2 术后疼痛轻微，不需用止痛药物，另3 8 有明显疼痛。全部2 1 6 例病例均未出现肛门变形、肛门狭窄、肛门自主功能失调、肛门失禁及严重的出血和感染等并发症或后遗症。其中有1 2 例患者局部皮肤出现潮红、皮疹、瘙痒等，经对症处理后症状消失。术后对2 1 6 例患者随访2 年，有2 例复发。通过复习病史，发现其中1 例管腔较大，管壁较厚，且管道走行到达外括约肌上方，穿破肛提肌；另1 例有较明显的慢性腹泻病史。对照组1 8 7 例病
9、例中有1 7 例出现不同程度的肛门变形、肛门狭窄、肛门自主功能失调等后遗症，占9 0 9 ，其中发现9 例有漏稀粪的情况，占4 8 1 3 讨论3 1 疗效分析隧道式拖线引流法治疗肛瘘，通过清除内口与原发病灶管道脱腐来治疗肛瘘，遵循肛门生理解剖学特点及微创的治疗原则，在不损伤肛门功能的前提下，处理内、外口和瘘管。局部创面小，组织损伤少，减轻了患者术后痛苦，且明显缩短愈合时间。同时保证了肛门功能的完整性，避免术后对肛门功能的影响，使肛门闭锁不严、对气体和稀便控制不良、肛门潮湿、瘙痒、疼痛等症状减少。通过随访观察，患者复发率较低，远期疗效较好。 另外隧道式拖线引流法术式操作比较简单，易于临床上推广
10、。 3 2 隧道式拖线引流法术式的注意事项3 2 1 准确寻找并清除内口，视内口情况适当剪修、搔刮之。3 2 2 合理掌握拖线时间，一般为1 0 1 4 天，以管壁脱腐、坏死组织和分泌物引流干净、通畅为度。若拖线保留时间过短，则坏死组织和异物会残留于管腔，影响正常肉芽组织生长，使管腔难以愈合或愈后复发；而拖线保留时间过长，易造成异物刺激管壁，引起管壁纤维化、上皮化，亦影响管八、低位直肠癌前切除术治疗2 3 腔的适时愈合。3 2 3 注意掌握适应证，对于管腔过大、管壁较厚、管道走行位置过高者，需配合其他手术方法。 3 3 隧道式拖线引流法术式的理论依据肛瘘手术最严重的后遗症是肛门功能失调，即肛门
11、部分或完全失禁。其次是肛门狭窄、肛门畸形等后遗症，亦严重影响患者的生活质量。围绕肛门括约肌的损伤与保留，国际肛肠界曾有过长期的争论。现代研究证明，肛管外括约肌的完整性”J 、内括约肌反射的完整性、肛门局部上皮电生理感觉，以及瘢痕组织引起的肛管缺损是影响肛门节制功能的主要因素o 。因此如何选择肛瘘手术的方式、最大限度保护肛门内外括约肌、减少瘢痕组织引起的肛管缺损，成为肛瘘治疗中最为关键的一步。括约肌保留术式即是近3 0 年来为避免肛门括约肌损伤、保护肛门功能而发展起来的一类术式，虽然并未完全解决上述问题，但已经体现了一种治疗理念的进步。隧道式拖线引流法治疗肛瘘就是基于保存肛门括约肌手术的理论设计
12、的。如何做到既能清除病灶，又不损伤肛门括约肌，不影响肛门的形态及功能，是临床治疗过程中所要解决的关键问题。 3 4 隧道式拖线引流法术式的作用机理 拖线疗法在古代文献中并无明确记载。隧 道式拖线引流法是在肛瘘治疗过程中，秉承传统挂线疗法和脱管疗法之所长，设计创新出来的一种具有中医特色的肛瘘保留括约肌术式。该方法主要适用于复杂性肛瘘、高位肛瘘及管道弯曲度较大的肛瘘( 如马蹄形、半马蹄形肛瘘 等) 的治疗。其与挂线疗法的最大区别是隧道式拖线引流法不切断肛门括约肌，完好地保存 了肛门括约肌的功能。该术式以探针探明内口，并用硬质刮匙清除内L 及邻近管道内的坏死组织，用探针将内外口贯通后，将拖线引入管道
13、内，换药时将提脓祛腐药掺于拖线上，拖人管 道内以蚀管。待脓腐脱净后配合压迫法，借用 压垫之持久压力，使管道粘合，闭合管腔。此法 的关键在于合理清除内口和管道脱腐。一般 认为，肛瘘不能自然愈合和反复发作的关键是 内口和原发病灶的存在，感染化脓后的肛腺或 其导管是肛瘘的原发病灶。清除内口则意味 着去除肠内污秽物质进入瘘管的必经7 L 道，杜 绝肠内感染源继续污染的机会，保持引流通畅，不必全部切除瘘管管道，同时借助提脓祛 腐药清除瘘管壁和坏死组织，可以达到治愈肛瘘的目的。参考文献 1 喻德洪现代肛肠外科学 M 北京：人民军医出版社，1 9 9 7 2 1 4 八、低位直肠癌前切除术治疗宣正荣蔡骏上海
14、中医药大学附属龙华医院普外科( 2 0 0 0 3 2 )关键词：低位直肠癌前切除术( L A R ) ；局部复发；控便能力直肠癌外科综合治疗方法中，手术治疗应视为基本而有效的手段。手术方式概括地可分为两类，即保留肛门的直肠前切除术( A R ) 和经腹会阴 联合切除术( A P R ) 。1 9 8 2 年H e a l d 等学者提出 了全直肠系膜切除术( T o t a lM e s o r e c t a lR e s e t t i o n ) ，使直肠癌的治疗更趋成熟，而低位直肠癌 前切除术( L A R ) 则更使低位直肠癌患者得益匪浅b , 2 。本文就我院近三年来开展的1 9 例低位直肠癌前切除术作一总结。1 对象与方法1 1 一般资料 1 9 9 9 年4 月至2 0 0 2 年5 月三年间，我院外科收治了大肠肿瘤患者9 0 例，其中癌肿位于直肠 肠段者有4 8 例，而肿瘤下界距肛门齿状缘在6 8c m 左右者有2 7 例。2 7 例患者中男性2 0 例，女性7 例；年龄在
