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1、3 1 8 第六篇排便障碍性疾病四、对直肠前突开敞造瘘术式中若干问题的探讨姚瑜洁施缦缨孙炼曹雷林晖包海伦陈倚虞洁薇 指导：俞宝典上海天山中医医院肛肠科( 2 0 0 0 5 1 )关键词：直肠前突；手术；开敞造瘘；临床研究6 年来，我们开展以会阴部开敞造瘘术式综合治疗女性直肠前突( R C ) 为主的出口梗阻型便秘l 临床研究达千例以上，取得了较为满意的近、远期疗效。从7 8 例样本统计来看，手术前后复查排粪造影对照，在力排下肛直角( R A R ) 均已矫治为9 0 。至1 4 0 。，3 4 周总有效率为9 l ，3 1r a m ) ，占4 9 7 。这里值得注意的是R c 与临床便秘的
2、关联性问题，从我院统计中看到，轻度R C8 侧中有便秘者1 例，占1 2 5 ；中度R C l 2 4 例中有便秘者8 7 例，占7 0 2 ；重度R C l 3 0 例中有便秘者1 1 3 例，占8 6 9 。可见无论轻、中、重度R C患者中不一定都有便秘，原因是除功能性外，器质性便秘有结肠型、直肠型与混合型之分，而R C 仅是直肠型中的一种。所以虽然X 线排粪造影是 R C 主要诊断依据，却并非是便秘诊断的唯一依据。因此判断R C 手术指征( 包括以排粪造影确诊直肠型便秘，又以结肠传输试验排除结肠型便 秘) ，应是依据x 线诊断与临床便秘症状轻重相结合，两者皆胜，方有手术指征。2 术式的几
3、个关键问题2 1 开敞部位深浅抉择 做R C 开敞造瘘术，要符合女性会阴中心的组织解剖特点，因该处是来自各个方面筋膜肌肉相互交织的结合点，也是肛门外括约肌与尿生殖肌群附着于此的固定点，有加固盆底的作用，若女性此处过度撕裂伤，可引起外括约肌收缩力降低，若分离肛提肌破坏了筋膜反折部，则容易发生直肠膨出、膀胱疝及脱垂 2 。所以操作时，务必恰到好处，切断肛管直肠环 1 2 为限。常规选择会阴中心体的中点作一小横切口( 即阴道后联合至截石位1 2 点肛缘中点) ，若R C 囊袋顶部在阴道 低位，则用小弯血管钳斜向肛门前正中齿线上0 5c m 以下处，作开敞分离造瘘；若R C 囊袋顶部在阴道中段，则用小
4、弯血管钳宜垂直插入至R C 颈部居中部位开敞造瘘为好，目的均在将肛直角( R A R ) 调整在9 0 。至1 4 0 。之间。不论开敞部位深或浅，均应注意及时用羊肠线缝合止血。而R C 颈部顶端在阴道上部及后穹窿部者实为罕见，若存在，我们认为不宜以会阴开敞造瘘术式矫治，除用硬化剂作阴道上部直肠壁内注射外，一般 还应加用肛尾部开敞造瘘术式切开，以增大R A R 。2 2 皮肤黏膜对位缝合当会阴部开敞造瘘后，宜立即将会阴中心切口用“0 0 ”号肠线作会阴皮肤与直肠黏膜对位缝合3 5 针，以保证开敞后不再因缺损填充长平而造成R C 囊袋复发，并且缝合时不能留死腔及血肿，也不能造成污染，以确保该处I
5、 期愈合。 2 3 引流通畅不能留坎直肠前壁被开敞造瘘后应该平整通畅，R C随即消失，不能留下黏膜坎沟或皱褶，以免剖面愈四、对直肠前突开敞造瘘术式中若干问题的探讨3 1 9 合缓慢及开敞不全，致R C 囊袋留存。 2 4 双侧结扎兼治痔裂当截石位1 2 点肛管会阴开敞后，其创面左右的双侧面痔区组织( 即1 1 点与1 点) 应顺势结扎，其作用有二，一是增加开敞效果，以免创面粘连或 假愈l 二是大多数R C 患者都存在较重的环状混合痔或肛裂哨兵痔，故顺势一并切扎去除，一举两得。2 5 前位后位开敝结合 对于阴道中高位的重度R c 患者，或R C + P R S ( 即直肠前突又合并耻骨直肠肌综合
6、征) 患者，临床证实不仅应作前位直肠会阴开敞造瘘术，还应同时作直肠肛尾部开敞造瘘术( 手术模式相同，但部位相反，即将截石位6 点处肛尾部剪开，即将内括约肌、外括约肌浅部及部分耻骨直肠肌，一并开敞造瘘，并对位缝合直肠黏膜与皮肤；严重时应作P R S 高位强力挂线，快速松解术口 ，以免肛门失禁或部分失禁) 。假如，患者合并肛瘘，可能的话则可借肛瘘切开而免于做后位开敞术。 2 6 伴出口梗阻的其他便秘表现如同患A M P ( 直肠前壁内脱垂) 、I R I ( 直肠内套叠) 、P D ( 会阴下降) 、S R S ( 骶直分离) 等，也应 尽可能用1 ：1 消痔灵硬化剂行肛垫强化法注射纠正“。3 术
7、后综合治疗的几种方法临床统计看到，无论从直肠或从阴道行R C单纯修补手术，有时不能完全治愈便秘，特别是远期疗效随访中，单纯手术效果呈下降趋向。不满意的原因是修补手术仅能解除解剖异常，而患者的心理因素、排便习惯及结肠、直肠、肛管、盆底神经肌肉综合运动也均应得到临床综合调整治疗。为此我们提出术后综合治疗的几种方法。3 1 常规局部止痛为了使术后创面不痛或微痛效果，建议术后常规局部用复方亚甲蓝长效止痛剂局封 5 ，以利于术后排便及换药的顺利实施，一般可缓解刨面疼痛2 3 周。对术后训练每日排便至关重要。 3 2 术后换药术后换药一般每日1 2 次，用5 N 甲硝唑棉球消毒后，肛内置消痔锭及甲硝唑栓，
8、创面嵌塞生肌散或月白散药条，以防止造瘘创面粘连或肛管变窄。3 3 适量应用润肠通便中成药 为了纠正长期养成的不良便秘习惯，术后一般以小剂量的润肠通便中成药( 如玫瑰润肠茶“1 、麻仁丸、三黄片等) 以保持术后每日排出成形软便，并逐渐减量，直至创面基本愈合后再酌情停药。 3 4 纠正不良饮食习惯术后一定要纠正患者不良饮食习惯，努力保持每日高纤维食物( 提倡成人每天食新鲜水果蔬菜总量在5 0 0g 左右) 及饮水习惯。以利于消化道建立正常的排便反射习惯，达到成形软便一次排空的效果。 3 5 锻炼及自我保健术后当创面初愈时，一则应及早鼓励患者作肛提肌功能锻炼，二则便后清洁坐浴时还可用食、中指涂上香肥
9、皂作按摩肛门的自我扩肛保健，以加强肛门括约肌综合功能恢复及肛门神经血管淋巴等修复，促进瘢痕软化，对创面康复将大有裨益。三则可以鼓励患者作些仰卧起坐或跳绳等运动，以促进腹肌及结肠运动有益增加。 3 6 生物反馈疗法一些研究证明，生物反馈疗法是对盆底肌肉的再训练，因而对治疗慢性顽固性功能性便秘可 能有确切的长期疗效，且无副作用。同时C N o ta k a t o r r R l l i a k o n 等研究表明，生物反馈的疗效与患者的病程、结肠传输试验结果、性别、盆底肌肉功能状况等均无关，即对各种类型便秘治疗皆有疗效 。此点将提示对术后患者也会有重要借鉴作用。 3 7 中药水疗法 结肠中药水疗
10、法在近几年逐渐兴起，临床使用的适应证也颇广泛。特别在顽固性便秘的结肠型及混合型患者中哺 ，甚至兼有慢性便秘型结肠炎患者尤为恰当。由于注入肠道的净水可以激发结肠肌肉发生收缩反应，协助结肠神经恢复正常的蠕动功能，配合操作先以手法按摩，再以虹吸原理将体内的废物宿便及毒素全部排出。我们在清洗结肠后，再配合中药灌注法，还能对慢性便秘型结肠炎患者进一步治疗。临床可以收到满意的效果。目前也正在临床研究中。参考文献E 1 3 俞宝典，孙炼，姚瑜洁，等开敞造瘘综合术矫治直肠前突为主便秘的疗效观察 J 上海中医药大学学报，2 0 0 0 ，1 4 ( 4 ) ：3 2 2 张东铭肛肠外科解剖生理学 M 西安：陕西
11、科技出版社，1 9 8 9 5 1 E 3 3 俞宝典，包海伦，姚瑜洁耻骨直肠肌综合征( P C M s )强力挂线快速松解术E J 3 消化外科，2 0 0 2 ，1 ( 2 ) ：1 2 5 E 4 3 俞宝典，姚瑜洁，施缦缨，等整形术式矫治重度痔病3 2 0 第六篇排便障碍性疾病伴出口梗阻型便秘的f 临床分析E J 3 中国肛肠病杂志，2 0 0 2 ，2 2 ( 1 ) ：3 5 5 俞宝典，孙炼复方亚甲蓝长效止痛剂在肛周术后应用的对比观察E J 中国肛肠病杂志，1 9 9 9 ，1 9 ( 1 1 ) ：2 0 s 俞宝典，孙炼，曹月贞，等玫瑰润肠茶治疗功能性便秘对比分析E J 3
12、中国肛肠病杂志，2 0 0 0 ，2 0 ( 1 ) ：1 7 E 7 3 王军，罗茂红，齐清会，等生物反馈治疗慢性顽固性功能性便秘的临床研究E J 中国肛肠病杂志，2 0 0 2 ，2 2 ( 1 ) ：2 2 8 殷建明，杨宏志结肠水疗仪治疗便秘7 0 例临床观察口 中医外治杂志，2 0 0 2 ，1 l ( 2 ) ：2 4 五、耻骨直肠肌综合征合并直肠 内脱所致便秘的治疗韩生先孙宏普洛阳市第二中医院( 4 7 1 0 0 3 ) 韩宏伟刘当玉洛阳市肛肠病研究所( 4 7 1 0 0 0 )指导：韩青科关键词：便秘；耻骨直肠肌综合征；直肠内脱；治疗耻骨直肠肌综合征合并直肠内脱所致便秘是个
13、复杂的病理变化过程。近年来，临床发病率呈逐年增多的趋势，也越来越引起国内外肛肠外科学者的重视。若单纯采取保守疗法，靠服用缓泻药物，往往疗效欠佳。而采用手术治疗，目前多数学者仍用常规的经尾骶下切口作耻骨直肠肌松解术，有手术复杂、刨伤面大、易感染、复发率高等不足。笔者自1 9 9 5 年1 0 月起，在中医理论指导下，采取耻骨直肠肌挂线勒开松解术和直肠内脱垂消痔灵阶梯式注射上提固定术，共治疗本病6 4 例，取得了显著疗效，现报告如下。1 资料和方法1 1 临床资料本组6 4 例病人中，男性6 1 例，占9 5 3 1 ，女性3 例，占4 6 9 ；年龄：3 5 4 5 岁1 1 例，占1 7 1
14、9 ，4 6 6 6 岁5 1 例，占7 9 6 9 ，6 7 岁以上2例，占3 1 3 。病程及合并症：本组病例6 4 例病程均在1 0 4 0 年之间，并且全部有耻骨直肠肌肥 厚，占1 0 0 ，其中伴直肠后突者5 8 例，占9 0 6 3 ；直肠前突者6 例，占9 3 8 。结肠镜检查：6 4 例全部合并结肠炎，均有降乙直肠黏膜不同程度的充血、水肿。排粪造影检查：6 4 例全部都作了排粪造影检查，结果均提示有典型的X 线表现，即有搁架征。1 2 治疗方法本组6 4 例全部采用腰俞穴麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。1 2 1 直肠内脱垂阶梯状注射上提固定术：在麻醉显效后，肛内用碘伏消毒后，先
15、用5m l 注射器接5 号针头，吸抽1 ：1 消痔灵注射液，选3 、9 、1 2 点位注射。根据患者身高初步确定直肠长短，一般为9 1 2c n l ，将直肠分为3 段，每段2 5c m ，先从直肠上1 3 段1 2 点处黏膜下进针，深至直肠、乙状结肠结合部，抽无回血边退针边注药，每点注药1 0 m l 左右。3 、9 两点用同法注射。第一阶段注射完毕拨针后退2 5c m ，照上法注射第2 、3 阶梯，以整个肠腔内变为弥漫性肿胀，黏膜粉红色，表面显露微血管为度。个别内脱严重者，还可在双侧骨盆直肠间隙内各加注1 0m l 左右，以达上提粘连固定之目的。1 2 2 挂线勒开松解法：在对直肠内脱注射治疗后再进行耻骨直肠肌“穿透环绕挂断松解术”。具体选择部位在截石位6 点，即齿线上1 1 5c m 处，用弯止血钳在此处作缓慢刺人，左手食指在直肠环( 耻骨直肠肌束) 上1c m 处，作引导确定穿出部位；右手持止血钳适当用力 上顶，使止血钳顶端穿出耻骨直肠肌基底部( 直肠环基底部) ，露出止血钳头1c m 长为准， 用1 0 号丝线一头放进止血钳头内，拉出止血
