十五、结肠慢输型便秘临床治疗体会

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1、十五、结肠慢输型便 f Z , E 临床治疗体会3 3 7 本治疗组术式既以肛垫强化注射法纠正固定了I R I 、A M P 、R C 、P D ，由于开放引流，又避免了术后较易发生的创面感染，在中药调理下，排便通畅，虽强力挂线，但日少且长效止痛，故病人住院期间大多较快建立了每日排便习惯。3 3 本术式的优点本治疗组术式采用中医传统对高位肛瘘切挂结合的方法，以线代刀，缓慢切割，损伤小，引流好，但采用强力挂线快速勒开方法与传统慢性切勒相比不尽相同：其一，慢性切勒要求l O 1 4 天脱线为宜，以便于引流与促进周围组织纤维化，引起勒断的肛管直肠环炎性反应而粘连固定。而本术式要求在7 天内挂线必须脱

2、落( 7 天不脱落者，一次剪除橡皮筋及柬扎的肌肉组织) ，造成肌层断端分离，使两断段出现亚急性断离，而不致出血、 水肿、A R A 松解放大，从而达到P R M 扩切松解的目的。其二，由于处于亚急性断离状态，被勒断的肌纤维因缺血坏死已不能及时粘连固定，故缩向两侧，相当于P R M 被切除 1 5c m ，故远期疗效较好。本术式采用将部分直肠黏膜与肛周皮肤纵切横缝的方法，使肛管的直径加大，周径延长，从而彻底解除了括约肌痉挛，降低了肛管压力，为术后纠正排便障碍创造了有利条件。同时纵切横缝也减少了术中的出血量，缩小了刨面的面积，避免术后因瘢痕挛缩引起的肛门狭窄。3 4 术后换药应视为手术的延续正确的

3、换药方法是确保创面正常愈合、防止创面粘连的关键。术后用中药制剂辨证外用、薰洗。换药时，用3 双氧水或0 5 甲硝唑棉球清洗创面，用消痔锭及甲硝唑栓肛塞，辨证使用生肌散、月自散、青黛散等药棉嵌塞创口，每日换药，使伤口引流通畅，降低切口感染率，又避免断离创面粘连概率，加之本院玫瑰润肠茶可调治功能性便秘，从而能改善并消除P R S 引起的出口梗阻型便秘。本组病例无一例发生不完全失禁或肛管畸形等后遗症。3 5 尚须进一步追访研究 限于病例及追访时间，本术式还宜进一步配合盆底肌电图、肛管直肠测压等检测对比手段，增加病例数，延长追访时间，以期更深入开展研究。参考文献E 1 俞宝典，孙炼，包海伦，等开敞造瘘

4、综合矫正直肠前突为主便秘的疗效观察 J 上海中医药大学学报，2 0 0 0 1 4 ( 4 ) ：3 1 E 2 俞宝典，孙炼肛周术后应用复方亚甲蓝长效止痛剂对比观察口 中国肛肠病杂志1 9 9 9 ，1 9 ( 1 1 ) ：2 0 3 俞宝典，孙炼，曹月贞，等玫瑰润肠茶治疗功能性便秘对比分析 J 中国肛肠病杂志，2 0 0 0 ，2 0 ( 1 ) ：1 7 E 4 M a h i e uRD e f e c o g r a p h y ：I D e s c r i p t i o no fan e wp r oc e d u r ea n dr e s u l t si nn o r m

5、 a lp a t i e n t s J G a s t r o i n t e s tR a d i 0 1 1 9 8 4 ，9 ：2 4 7 5 黄乃健中国肛肠病学 M 济南：山东科学技术出版社，1 9 9 6 1 0 1 0 十五、结肠慢输型便秘临床治疗体会何春梅上海中医药大学附属龙华医院肛肠科( 2 0 0 0 3 2 ) 田胜利上海中医药大学( 2 0 0 0 3 2 )关键词：便秘；结肠慢输型；中医药疗法；治则治法结肠慢输型便秘是由于胃肠道传输障碍而致的便秘，其病因不明，症状顽固，治疗困 难，现代医学对本症治疗最终多采用结肠切除 或次全切除等外科方法，但需严格掌握适应证，且远期

6、疗效并不十分满意。中药内服治疗便秘有悠久的历史记载和广泛l 临床基础，但滥用“泻剂”治疗，反使症状加重。笔者结合我院 便秘专科治疗本病的多年经验，浅谈体会，以飨读者。- 3 3 8 第六篇排便障碍性疾病1 病因病机结肠慢输型便秘属中医“气秘”、“冷秘”、“脾约”等范畴。中医学认为，便秘病位虽在大肠，但与脏腑经络、气血津液、精神情志皆有密切关系。素问灵兰秘典论载“大肠者，传导之官，变化出焉”。若中气不足，无力宣导大肠，或肾气乏力，气化不足，都会引起传导失司或传化艰难而致便秘。临床中我们发现结肠慢输型便秘与当今生活节奏快、精神压力大、过食肥甘等病因直接相关。这些病因皆可导致火邪内蕴，耗气伤津，传导

7、失司。加之滥用泻剂，更致气损津亏，便秘愈甚。尤其老年人，本身胃气已虚，脾肾阳气功能低下，气化乏力，若遇上述致病因素，便秘之症更为顽固。正如丹溪心法燥结所云：“一如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘也”。故我们提出气津不足、气化不利是本病的病机根本，火邪内蕴是本病的表象。2 益气气化以促动中医学对便秘的治疗历来强调从整体出发，遵照“保胃气，存津液”原则，合理用药。针对结肠慢输型便秘病机根本，我们认为益气气化是恢复胃肠传导功能的关键。益气是直接动力，气化是间接动力，是蒸化津液，温煦肠道。改善胃肠功能的有效手段。景岳全书载：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝黄攻击等剂必不可用”。医宗必读说

8、“老年津液干枯，妇人产后亡血及发汗利小便，病后血气未复，皆能便秘，法当补气养血，使津液通则自通”。笔者临证时选用生黄芪、生白术等，以补气促动；选肉苁蓉、锁阳等，以温阳化气，促进大肠传导能力。近年来有关胃肠内分泌学及胃肠动力学研究证实，黄芪、党参、肉苁蓉等具有调整胃肠激素分泌、提高肠动力、促进肠蠕动的作用。3 增液润肠以行舟本病除胃肠气虚、动力不足外，尚存阴津不足，致使肠道津液涸竭，无水行舟而便秘加重，这是本病发生的另一根本机制。我们认为增液润肠一方面能滋润肠道，另一方面使气化有源，又防肉苁蓉、锁阳等温燥之弊，同时又能清热化火。笔者认为结肠慢输型便秘之火，是郁火，非湿火，当清当化，而非苦寒峻利之

9、品一玛了之。此阴津不足，主要责之于胃阴不足。因为肠道所需的动力主要是胃气的通降下行作用，正如灵枢平人绝谷所说：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下，血脉和利”，而胃气有赖于胃阴的转化，肠道所需的津液亦有赖于胃阴的直接下输。临证时笔者采用生地黄、玄参、麦门冬、太子参，以滋养胃阴，并配合黄芪、党参、白术以协调胃气，使养胃阴之时兼益胃气，以求益气生津、津气共旺。少佐润肠之剂，尤向导指迷，可使气津顺势而行，加强疗效。故笔者临证常选用火麻仁、桃仁、杏仁、当归等富含油质之品。4 理气通腑以闯关结肠慢输型便秘是由于胃肠道传输障碍而致的便秘，现代研究表明，结肠动力降低是其主要特点。本病便秘日久，导致

10、胃肠气机郁滞。患者常出现腹胀、腹痛、烦闷、嗳气等气滞症状，日久化热而伤气津，出现眩晕、倦怠、乏力，伴口干、口苦、舌苔黄等症状。金匮翼便秘曰：“气滞者，气内滞，而物不行也。”奇效良方秘结云：“气滞者，因气滞后重迫痛，烦闷，胀满，大便燥结而不通。”临床中我们常佐用枳实、厚朴、佛手等理气通腑，使气津借通降之势，闻关过隘。当然，本病初治，往往因粪便凝结日久，坚硬如石，难以排出，而使治疗效果欠佳。可用增液润肠、理气通腑的中 药，水煎灌肠，1 剂而下。现代医学胃肠动力学研究证实，厚朴、枳实等理气类中药能增强胃肠动力，从而促进肠蠕动。5 典型病例某患者，女，1 8 岁，学生。大便秘结3 年余，常5 7 天一

11、行，干结如粟状，伴烦闷，头晕乏力，日苦，腹胀，纳呆，如厕则紧张。近十余日未行，就诊当地某医院，结肠传输试验异常，排粪造影除外出口梗阻型便秘，考虑为结肠慢输型便秘。拟予手术治疗，患者拒绝。就诊于余，查脉弦细，舌苔黄稍腻，十余日未便，烦躁，腹胀，腹痛，不欲食。诊为便秘( 气阴两虚) ，治以益气增液，理气润肠。方药：生白术6 0g ，生黄芪、火麻仁( 打碎) 、郁李仁( 打碎) 各3 0g ，生地黄、玄参、麦门冬各1 5g ，肉苁蓉、枳实、厚朴各1 0g ，6 剂，其中第一剂水煎灌肠，另5 剂水煎服。药后大便通畅，诸症随之减轻。用原方配丸，治疗2 个月，并嘱配合饮食及调整学习压力，注意体育锻炼。治疗

12、期间，大便均正 常，无不适症状。停药后1 年随访，已无便秘之苦。f 六、功能性便秘的辨证施治3 3 9 6 小结结肠慢输型便秘在临床日益多见，不乏滥用“泻剂”引起者。笔者认为，临证时抓住其病机根本，结合辨证，合理使用补气药、温阳气化药、增液润肠药、理气通腑药等，尤其巧妙地掌握增液药和温阳气化药及补气药和理气药比例，是取得较好疗效的关键。十六、功能性便秘的辨证施治荣文舟北京中医医院肛肠科( 1 0 0 0 1 0 )关键词：便秘；功能性；辨证施治；临床经验1中西医便秘类型的对应关系探讨无论古今，对便秘的病名、解释如何不同，但归根结底，其症状、病因、病理变化应当是不变的。这是我们分析古今便秘类型对

13、应关系的基础。中医强调“治病求本”，即诊病先辨虚实。弛缓性便秘( 结肠慢传输、直肠前突、直肠内脱垂、盆底下降综合征等) 表现为肠鸣音减少，自然便次减少，排便不尽感，会阴胀满，便意缺乏，表现为“一派虚象”。失弛缓性便秘( 结直肠易激综合征、内括约肌失弛缓、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征等) 表现为肠呜音亢进，自然便次增多，用力排便肛门也不放松，甚至反而收缩更紧等，表现呈“一派实象”。从以上分析可以看出，现代弛缓性便秘相当于中医虚秘；现代失弛缓性便秘相当于中医实秘；混合型便秘相当于中医正虚邪实秘。如此看来，中西医对便秘的分类便可以对应起来了。2 辨证治疗在治疗方面，弛缓性便秘即可以使用补虚的中药

14、治疗，包括阴虚( 脾约) 、阳虚( r 4 秘) 、血虚、气虚；失弛缓性便秘即可使用泄实的中药治疗，包括热秘、气秘、血瘀等证候。2 1 弛缓性便秘基本方( 笔者经验方)主证：自觉粪便堆积而不能排空，排便气短乏力，便后未尽感，小腹胀满或会阴堵胀。检查见结肠慢传输、直肠前突、内脱垂、会阴下降等，舌质淡，苔白，脉虚。辨证：气阳不足，肛肠弛缓。治法：温补气阳，润肠通便。基本药物：太子参3 0g ，生黄芪2 0g ，升麻1 0g ，全瓜蒌、肉苁蓉各3 0g ，油当归1 0g ，白芍药、草决明各3 0g ，火麻仁1 0g 。方解：方中太子参、生黄芪、升麻平补气阴，全瓜萎开肺润肠，肉苁蓉益肾润肠，油当归养血

15、润肠，杭白芍敛阴润肠，草决明清肝润肠，火麻仁健脾润肠。辨证加减：( 1 ) 体弱倦怠，便后乏力，舌淡少苔，脉细弱者为中气不足者，太子参改党参，加柴胡，生白术，或黄芪汤以益气润肠。久咳短气( 气虚秘) 者，加紫菀、白前、杏仁。( 2 ) 大便干燥，舌质欠津，阴血不足( 血虚秘)者，加首乌、玄参、熟地黄。( 3 ) 心烦口干或潮热颧红，舌红少津，脉细数，便干，为阴亏肠燥( 阴虚秘，脾约) 者治以滋阴生津，加沙参、麦门冬、天花粉，或增液承气汤补泻兼施。或五仁丸养阴润燥。( 4 ) 大便艰涩而喜暖，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟，为寒凝腑闭( 冷秘、阴结、寒结、阳虚秘)者，治以温运通便法，加补骨脂、锁阳、肉桂末，或半硫丸、苁蓉润肠丸温通益阴。( 5 ) 表里证并见者，用凉膈散表里双解。2 2 失弛缓性便秘基本方( 笔者经验方)主证：粪便阻于肛门，努挣难下，胁胀腹满，精神紧张而加重。检查可见耻骨直肠肌肥厚、肛管延长、指诊感肛门紧张，或伴有肛窦炎、肛裂等炎性疾病。舌红，苔薄黄，脉弦细。辨证：血瘀气滞，肠腑不畅。