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1、4 0 4 第十篇其他首先将该药用于肛肠病的腰俞穴麻醉，事实证明它安全、有效。5 2 1 腰俞穴麻醉的优点：腰俞穴麻醉只选一点注射，而局麻是肛周多点注射，故给病人的痛苦最小。腰俞穴麻醉进针点在骶部，此处痛觉 较迟钝，远不及会阴部敏感。腰俞穴麻醉更彻 底，病人术中毫无痛苦( 只要定位是准确的) 。腰俞穴麻醉范围更大、更深，不仅可行后阴手术，还可用作前阴区手术。腰俞穴麻醉法的机理犹如中医之针灸，术前无需准备，躺下即可打，起身即可走，故安全且无后顾之忧。5 2 2 腰俞穴麻醉的方法：腰俞穴麻醉法又称简化骶管麻醉法。于1 9 5 7 年由成都中医药大学肛肠科曹吉勋发明，现已在全国普遍推广使用并介绍到了
2、国外。关于腰俞穴麻醉法当年曾有争议，有人认为它就是西医的骶管麻醉法。为此，山东中医药大学肛肠科黄乃健教授曾在2 0 世纪7 0 年代通过2 0 多例成人尸体解剖对此作出了回答，后来一些临床麻醉专家经亲自实践也认为其似彼非彼，故又称为简化骶管麻醉，黄乃健称为骶裂沟( 孔) 麻醉。5 2 3 腰俞穴的定位：腰俞穴有以下几种定位法。嘱患者侧卧，弯腰屈膝，双手抱膝。腰俞 穴属督脉经，位于第二十椎节下宛( 凹陷) 中。尾骨尖向上5 0 8 0 H l n l 处。位于第4 骶椎棘突与两骶骨角所组成的等腰三角形的中心。笔者认为此法最易掌握，在操作时注意该处是一凹 陷，而且必然有一定弹性。黄乃健5 骨突定位
3、法：即国人骶裂沟的外形以三角形为多，其上角为骶中脊末端膨隆处，三角形的两下角即左右骶骨角，三角形的中央即为标准穿刺点。由于骶裂沟的外形不一，除三角形标志外，他发现三角形下面还有一个正方形或梯形或长方形也是取穴的标志。这个正方形上面为两骶骨角，下面是两尾骨角。因此作体表定位时，这个三角形和正方形的5 个骨突，不管找到其中几个都能容易找到该穴的部位。5 2 5 腰俞穴麻醉方法：患者侧卧位，弯腰双手抱膝，暴露腰骶部，常规消毒，找准穴位所在处，于穿刺点作一皮丘并浸润各层，继之垂直深刺，当刺入穴位时，手下常有一落空感，回抽无血后即可缓缓推药。用药量为5 - - 2 0m l ，主要视术者的操作经验而定。
4、5 2 6 腰俞穴麻醉的注意事项：腰骶部有感染或皮肤病时不宜使用。注药后，体表痛觉消失区域有由上向下，由后向前逐渐扩大的规律。推药后如体表痛觉区迟迟不降，表明刺点低，应重新将针头向上移位，再穿刺。如上述区域全无麻醉，表明刺点高，药液此时进入骶管，应拔出针头 向下移位重刺。推药前先回抽，无回血方可推药。四、超声检查在肛肠疾病诊断中的应用丁敏上海中医药大学附属龙华医院肛肠科( 2 0 0 0 3 2 )关键词：超声检查；肛肠病；诊断；综述随着诊断技术的迅猛发展，超声仪器快速地更新换代，数字化高性能超声仪、超高频探头、宽视野扫描成像技术、各种彩色多普勒血流检测、腔 内超声探头等不断涌现，使得超声图像
5、更加细腻逼真，获得的诊断信息量更大、更精确，其诊断范围也渗透到临床各科。近年来肛外、肛内及直肠内超声渐渐地被应用于临床，并结合直肠指检、内窥镜、肛肠肌电图、x 线、C T 等检查，互相补充，形成肛肠疾病有效、全面的检查体系。 B 超对肛周脓肿早期诊断具有重要的意 义。凡诊断中怀疑脓肿又不能确诊时，采用高 频或普通探头肛周检查可以准确地判断脓肿的位置、大小及分布，甚至对微小的脓肿也能 发现，以及时行切开排脓或一次性根治手术。 李东冰等用此法诊断并根治肛门赢肠周围 脓肿7 3 例，治愈率9 8 6o A ；而作对照组4 8 例四、超声检查在肛肠疾病诊断中的应用4 0 5 相同疾病的病人，其中2 3
6、 例根据术者经验做 根治术后无复发，另外2 5 例因脓腔较深仅切 开脓腔排脓而没能处理内口。李凯炎等 2 3 在 直肠指诊不能明确的情况下，用肛周B 超检测出直肠后间隙脓肿1 例，行腹腔镜经腹行脓肿抽吸引流术后治愈，并跟踪观察，效果良好。 常爱林等o o 用S S D1 2 0 0 腹部超声诊断仪，探 头频率为1 0 M H z 的浅表小器官探头肛周探查，诊断肛周脓肿2 8 例，除1 例脓肿部位在尾 骨的内下方，因其病变较早且与局部皮下脂肪 分界不清致使超声漏诊外，其余2 7 例全部治愈。此外程荣昆、李贤兰 4 、时忠华等口1 运用 超声诊断仪在患者耻骨联合上方行纵切及横 切诊断直肠前突，并认
7、为超声检查无需特殊准备，方法简便、直观，无创伤，费用低，可重复检 查，可列为R c 的首选检查方法。高频超声仪器与腔内超声探头的出现，使得超声检查诊断肛肠病变的准确率大大提高，临床医师在其指导下治疗疾病并已取得了较为满意的效果。肛门直肠内镜超声检查可以清楚地观察到常规体外探头扫描所无法看到的脓肿及漏管，分辨肛管、直肠壁的各层解剖结构及直肠邻近组织的形态改变，而应用直肠内镜超声检查可以术前确诊癌肿、脓肿、囊肿及肛瘘的位置、大小、形态及与括约肌的关系；在肛内超声导向下可作脓肿穿刺，经直肠或经过会阴途径安放盆腔深部脓肿导管。内镜超声在指导临床治疗、提高疾病的治愈率方面起着重要的作用。 肛门直肠内镜超
8、声诊断又较肛周B 超为肛直肠周围脓肿的早期诊断、早期治疗，减少并发症，避免2 次手术更进一步提供了保证。杨光、赵跃华等嘲在5 7 例肛周脓肿的诊断中运用直肠腔内超声技术，对脓肿的位置、范围、深度，脓腔的个数，化脓程度及与肛管直肠、肛门括约肌之间的关系做出判断，准确率为1 0 0 ，低位脓肿内口位置判断率9 3 9 ，高位脓肿内口位置判 断率9 5 8 临床一次手术治愈率1 0 0 。邱 磊、区小卫等m 运用直肠腔内B 超配合肛窥镜 检查和肛门指诊诊治高位括约肌间脓肿2 0 例，全部行一期手术根治治疗，扩大内口，黏膜挂线分离，肛管皮肤切开引流，术后随访2 年，均无复发。 为提高高位肛痿的诊断质量
9、和一次性手术的治愈率，杨光、赵跃华等 8 1 又在此基础上进行 了一系列的探索。通过内镜超声他们清楚地观察到肛管直肠各层次的结构，肛管直肠及其周围的正常组织和异常病变，准确判断出肛瘘瘘管主管道的位置、走向，支管的个数及分布，波 及腔隙的位置和范围，及其与肛管直肠壁的关系，内括约肌小缺损的情况，内口的位置、个数， 认为这是对肛瘘进行定量诊断的最为简便、可 靠的影像学方法。用此方法观察了5 2 例高位肛瘘患者，总准确率高达9 6 6 ，明显高于触诊法的4 7 1 ，临床一次手术治愈率9 8 1 。对几种检查方法对照分析后得出：超声法明显优于探针法、x 线造影法，对伴有脓腔者效果尤佳。张鹏等口1 用
10、内镜超声定位检查配合治疗也成功治愈了多例复杂性肛瘘。在肛瘘手术中，内口和主管道的定位和处理是手术成败的关键。为了提高这些重要部位在内镜检查中显现的清晰度，徐道明、李升明等“0 。做了进一步的研究：他们将3 的过氧化氢通过导管注入肛瘘外口，观察瘘管的走向和内口的开口位置，然后将专科检查经肛管腔内超声( T A U S ) 、 经肛管腔内超声过氧化氢增强造影( H P U S ) 的检查结果与术中所见做比较，分析了3 6 例肛瘘患者后认为：急性期的瘘管由于瘘管内含有液体，即使常规的T A U S 也能有很好的可见性，但是在迁延复发性的肛瘘中，其声像图表现则复杂多变，常 规T A U S 很难满意地
11、显示出瘘管的解剖行径甚至内口的位置。而3 的过氧化氢液体注入瘘管后所产生的微气泡反射，可使管腔在声像图上变成较强和流动的带状或线状回声，从而使得瘘管的行径或内1 2 1 的开放位置更加容易辨认增加了手术前诊断信息的提供。造影技术能使瘘管的可视性得到较大程度的提高，在肛瘘内口位置、数目的判断和瘘管的走向，尤其是一些高位复杂性瘘 管上，H P U S 又较T A U S 先进了一步。临床上对内1 2 1 已经闭合的肛瘘病人，用常规方法很难找出内口的位置，探针探查则有可能造成假性内口而遗漏真正的内V I ，而使疾病不能根治。王振军、杨斌等E 1 1 通过直肠腔内超声检查，对1 2 例内口已愈的高位肛
12、瘘患者进行仔细观察，并在检查中经窦道外口注射生理盐水，均准确地找到了内口。为方便手术医师术中定位，他们还 经内镜在内口位置注射亚甲蓝定位内口，取得了满意的效果。在内镜超声下观察，已经闭合的肛瘘内i 2 I 表现为黏膜下或括约肌下的缺损、中断、低回声灶，一些缺损与肠壁外括约肌间缺损相连。王振军等认为内镜超声检查对已愈合的肛瘘内口4 0 6 第t 篇其他具有良好的定位价值。近年来许多研究表明，肛直肠腔内超声的另一个重要价值是用于肛肠肿瘤的诊断。内镜超声不仅具有很高的敏感性与特异性，而且可以了解肿瘤侵入直肠壁的深度、病变范围、大小、边界，其对肠周围脂肪组织的浸润、直肠周围淋巴结的转移情况，以及肛肠肿
13、瘤的分期有着非常重要的价值。林礼务、叶真等o ”采用A l o k a 一1 2 0 0 超声附带7 5 M H z 直肠双平面探头，对1 1 2 例直肠疾病患者进行直肠腔内超声检查，其结果与手术后病理或( 和) 临床最后诊断进行对比观察，发现直肠腔内超声检查对直肠癌的诊断率高达9 7 ，而且连纤维肠镜都漏诊的直肠黏膜下囊肿、直肠动脉瘤以及骶骨前肿瘤等1 2 例非直肠癌病变，直肠腔内超声也都能全部确诊。沈耀祥、郁宝铭等o ”对1 0 0 例直肠肿瘤进行术前直肠腔内扫描，结果在1 3 例直肠腺瘤中对局部浸润深度的诊断正确，8 7 例直肠癌中对局部浸润深度的诊断正确率为 8 2 7 ，对肠外淋巴结
14、受累的诊断正确率为7 5 ，对临近器官受累的诊断正确率为1 0 0 。此外内镜超声在观察肛门括约肌方面也有很高的应用价值，它能以最少的痛苦判断出各层肛管括约肌的正常结构及损伤的程度和范围。用这种有关肛内、外括约肌形态学上的印证，可以补充来自肛直肠生理和排粪造影的功能信息，三者合在一起构成对肛直肠功能障碍疾患完整而有效的检查系统，增加临床上肛失禁、便秘等原因的探查方法。N i e l s e n “1 报道了对2 4 例肛括约肌产伤一期愈合的妇女平均1 2 个月后作肛内超声检查，发现有8 例临床无异常表现的妇女经检查发现存在内或外括约肌的缺损。B u r n e t t “ 对外伤性大便失禁患者
15、1 3 例运用内镜超声进行观察，发现他们均有肛i l ，l - 括约肌的缺损。与肌电图对照，1 3 例中除2 例分别因仪器故障及探针达不到需显示的病变处未能观察外，其余1 1 例回声缺损处均无肌电活性，回声正常的括约肌肌电反应正常。另外 还检出9 例肛门内括约肌缺损。F e l t - B e r s m a “ 对5 0 例肛门直肠手术后无大便失禁的病例进行内镜超声检查，发现有4 6 ( 2 3 例) 病人存在肛门括约肌的缺损( 内括约肌缺损的有1 3 例、外括约肌缺损的有1 例，还有9 例联合行括约肌缺损) ，2 3 例中7 0 ( 1 6 例) 无症状。在评价克隆病及其并发的瘘管与脓肿中
16、，腔 内超声是一个极为优越的筛选方法。V a nO u tr y v e “3 在4 0 名健康者与4 0 例克隆病患者中，对两者的直肠壁、直肠周围及肛门括约肌的声像进行对比后发现，克隆病患者中有4 0 的病例直肠壁增厚，5 8 的病例直肠周围有活动性直肠病学病变。内镜超声还能较容易地发现肛管直肠周围囊肿，对于位置表浅、范围较小的囊肿，在超声引导下定位穿刺引流后注入硬化剂治疗，可取得完全治愈的效果。 肛门及直肠周围的浅表B 超检查和内镜超声检查具有无创伤、无放射、分辨力强、取得的信息量丰富、观察方便、不受条件的限制、可以追踪随访等优点。随着仪器性能的不断改进，操作手法的日益规范，临床医师识图水平的渐渐提高，它在l 临床上的作用必将越来越重要。参考文献E 1 李东冰超声检查在肛门直肠周围脓肿治疗中的价值 J 中国肛肠病杂志，2 0 0 2 ，2 2 ( 5 ) ：6 2 李凯炎直肠后间隙脓肿一例口 中国超声医学杂
