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1、六、4 5 0 例复合性肛门病同期治疗术f 临床疗效观察4 0 9 骶前肿瘤“5 ，我们认为此人路暴露不好，操作困难，故未采用。2 4 切除艇前肿瘤应洼意的问题术中冰冻切片应准确，以防手术失误。本组1 例骶前鳞癌，术中冰冻切片报告是良性畸胎瘤，术后由于经骶入路的切口不愈，再次手术报告为鳞癌。术后切口仍不愈，并形成直肠瘘，8 个月后因肿瘤广泛转移死亡。该患者如第一次行M i l e s手术，可能会有较好的疗效。术中如遇骶前静脉损伤、广泛渗血无法止血，笔者认为最好的办法是用顺序折叠的长纱布条填塞，1 周后在手术室缓慢拔出、换药，直至切口愈合。总之，切除较大骶前肿瘤，其手术难度大，应充分作好围手术期
2、处理，必要时应请骨科、泌尿外科等医生一同手术，以保证手术的顺利进行。参考文献 1 郑朝纪，张振寰，张建希，骶前肿瘤的诊断与治疗 J 中华外科杂志，1 9 9 4 ，3 2 ( 6 ) ：3 6 1 3 6 8 2 H u t a nM ，O n d r i a sF ，S a l a p aM R e t r o r e c t a la n dp r e s a c r a lt u m o r s J B r a d s l1 ，e k I i s t y ，1 9 9 4 ，9 5 ( 8 ) ：3 6 6 3 6 9 3 林礼务，叶真，薛恩生，等直肠腔内超声对直肠及其周围疾病的诊断价值
3、 J 中国超声医学杂志，1 9 9 9 ，1 5 ( 5 ) ：3 8 1 3 8 4 4 P i d a l aM J ，E i s e n s t a tT E ，R u b i nR I ，e ta 1 P r e s a c r a lc y s t s ：t r a n s r e c t a le x c i s i o ni ns e l e c tp a t i e n t s 口 ，A r mS u r g ，1 9 9 9 ，6 5 ( 2 ) ：1 1 2 1 1 5 5 W a n gJ Y ，H s uC H ，C h a n g c h i e nC R ，e ta
4、 1 P r e s a c r a lt u m o r ：ar e v i e wo ff o r t y - f i v ec a s e s J A m - S u r g ，1 9 9 5 ，6 1 ( 4 ) ：3 1 0 3 1 5 六、4 5 0 例复合性肛门病同期 治疗术临床疗效观察施缦缨俞宝典上海市天山中医医院肛肠科( 2 0 0 0 5 1 )关键词：复合性肛门病；出口梗阻型便秘；硬化剂肛垫强化注射法；整形术式常见肛肠病中，多因其病史漫长、反复发作、或久拖不治、或便秘成习、或误治加重等， 以致不少患者伴发多种肛门直肠疾病( 以下称复合性肛门病) ，症见便血、肛痛、潮湿、溢
5、脓、溢液、肿胀脱出、肛坠难忍、便意不尽等等，故目前收院治疗的肛肠患者中，单纯性的痔、瘘、裂、息、疣、湿疹等较为少见，而以环状痔伴发肛瘘、或肛裂、或直肠息肉、或肛门湿疹、或尖锐湿疣、或出口梗阻型便秘( 简称O O C ，最常见 的是直肠前突R C 、直肠前壁内脱垂A M P 、直 肠内套叠I R I 、会阴下降P D 、耻骨直肠肌综合 症P R S 等) 等复合性肛门病为多见。以往一般按分次手术治疗原则处理，但为了减轻病人痛苦，减少手术次数，缩短疗程，节省费用，特作 同期治疗探索，对复合性肛门病尽可能进行同期手术治疗，一并考虑防止肛管变形、狭窄、功能障碍、减少复发率、增强远期疗效等多方面 问题，
6、因而对临床正确治疗复合性肛门疾病具有重要实用意义。1 临床资料凡人院病人均经肛指、肛镜、排粪造影检查，必要时行乙结肠镜检确诊，选择环状混合痔伴发肛瘘、或肛裂、或直肠息肉、或肛门湿疹、或盆底松弛综合征、或盆底痉挛综合征、或尖锐湿疣等复合性肛门疾病病例5 0 0 例，列入观察治疗对象。其中男性2 3 2 例，女性2 6 8 例；年龄为2 5 7 0 岁；病程为3 3 0 年不等。其中，度环状内痔9 3例，占1 8 6 ；I l l 度环状混合痔4 0 7 例，占8 1 4 。伴直肠前壁内脱垂( A M P ) 4 0 5 例，占8 1 ；直肠内套叠( I R I ) 3 9 5 例，占7 9 ；中
7、，重度直肠前突( R C ) 3 1 2 例( 男女比3 ：4 9 ) ，占6 2 4 ；耻骨直肠肌综合征( P R S ) 3 6 例( 男女比1 l ：1 ) ，占7 2 ；会阴下降( P D ) 1 6 7 例，占3 3 4 ；舡瘘2 0 3 例，占4 0 6 ；肛裂3 1 8 例，占6 3 6 ；肛乳 头纤维瘤6 3 例，占1 2 6 l 直肠息肉1 5 例，占4 1 0 第t 篇其他3 ；肛周湿疹5 3 例，占1 0 6 ；尖锐湿疣1 6 例，占3 2 。将5 0 0 例患者随机分为两组，实验组4 5 0 例，对照组5 0 例。2 治疗方法2 1 术前准备两组术前1 日晚及手术当日清
8、晨均予清洁灌肠并排空，在鞍麻或硬膜外麻醉下取左侧卧位，常规安尔碘液消毒，铺巾，并用灭滴灵棉球行直肠腔内清洁消毒。 2 2 手术方法2 2 1 实验组：采用复合性肛门病同期治疗整形术式，包括硬化剂肛垫强化注射法和修复整形术。其一，硬化剂肛垫强化注射法“o 是以1 ：1 消痔灵稀释液2 4 - - 4 8m l ，从直乙肠交界处松弛点开始向下逐步行高位、点状、多层、分散注射于直 肠黏膜层及黏膜固有层内，强化注射肛垫区T r e i t z 韧带及P a r k s 韧带，充分浸润注射各点内痔，对度痔均应作直肠外壁3 ，6 ，9 点固脱注射， 注射完毕需手指揉按各注射部位，使隆起之硬化剂包块弥散吸收
9、，并尽可能扩肛至3 4 指。其二，修复整形术包括对重度痔病伴有肛瘘、肛裂、息肉、肛周湿疹、尖锐湿疣及A M P 、I R I 、R C 、P D 、 P R S 等盆底松弛综合征或盆底痉挛综合征者合理设计，同期手术。一则，在消痔灵肛垫强化法硬 化注射时将A M P 、I R I 、R C 、P D 等盆底松弛综合征予以硬化固定处理。二则，对度痔核可选肛管区以痔的自然分界线外剥内扎明显外脱的痔核，充分松弛括约肌。三则，若重度痔病伴有中度、重度直肠前突( R c ) 者，予以开敞造瘘术合痔核外剥内扎术o 。四则，若重度痔病伴有耻骨直肠肌综合征( P R S ) 者，则予以耻骨直肠肌切开强力挂线术合
10、痔外剥内扎术o 。五则，若伴肛裂、肛瘘、肛乳头纤维瘤或直肠息肉者。分别一并切除或切开挂线或结扎处理；若伴有肛周湿疹予肛周局封术处理；若伴尖锐湿疣则从基底部切除后再予基底部扇形注射聚肌胞注射液以抑制病毒，从而减少复发。六则，术毕创面用碘伏消毒后均予肛周复方亚甲蓝长效止痛剂局封 4 ，肛内置消痔锭栓及灭滴灵栓各1 枚，创面嵌塞明胶海绵，加压包扎。2 2 2 对照组：采用单纯针对痔病行外剥内扎 手术治疗，内痔部分8 字形结扎，每次结扎不超过3 个，严重病例可分次手术夕h 痔部分做梭形切口，彻底剥离曲张之静脉团，修剪切口创面，使之平整敞开。对痔以外的伴发症，仅对症处理肛瘘、肛裂、肛乳头纤维瘤或直肠息肉
11、、肛周湿疹或尖锐湿疣，一般采取分次手术，逐项治疗，对出口梗阻型便秘则不予处理，也不行硬化剂肛垫强化注射和肛周复方亚甲蓝长效止痛剂局封，术毕外敷生肌散，加压包扎。2 3 术后治疗两组术后均按肛肠科常规护理，予抗菌止血药补液3 天，通常进半流质2 3 天，控便1 - - 2 天后即可排便、坐浴、换药，实验组的创面缝合线一般5 6 天拆除，换药时需注意创面药线嵌塞，以防假性愈合，换药后期可配合适当做肛提肌功能锻炼，以助恢复。3 治疗结果依据全国肛肠外科会议制定的疗效与术后反应观察标准，近期两组病人均治愈，追访3 年，疗效统计见表l 、表2 ，实验组的各项术后技术指标均明显优于对照组( P 0 0 1
12、 ，P 0 0 5 ) 。表1两组患者术后愈合期比较 n ( ) 观察项目实验组( n - - 4 5 0 )对照组( n = 5 0 )注：组间比较，P 0 0 5 ，P O 0 1 。表2两组患者3 年追访结果 H ( ) 4 讨论4 1 提倡个性化治疗重度痔病是肛肠科疾病中的一大类最常见、多发且属疑难性病种，度环状痔的患者中穴、4 5 0 例复合性肛门病同期治疗术临床疗效观察4 1 1 常因长期大便习惯不良，直肠黏膜外脱、溢液、便血，往往还可伴发A M P 、I R I 、R C 、P D 、P R S 等盆底松弛综合征或盆底痉挛综合征及肛瘘、肛裂、息肉、肛乳头纤维瘤、肛周湿疹等其他肛门
13、疾病，故临床上既要治疗重度痔病，叉要保护肛垫组织；既要解除其他伴发症，又要达到矫形平整效果，所以一般均提倡个体化综合治疗原则，达到合理设计，同期手术，且避免术后并发症，提高近远期疗效，减少复发率，即复合性肛门病一期治疗的理想效果。4 2 整形术式手术方法的注意点 手术首先应用1 ：1 消痔灵稀释液做肛垫强化注射，着重固脱并保护肛垫组织，硬化萎 缩I 度内痔核，并针对A M P 、I R I 、R C 、P D等作硬化固定处理，这样还可大大减少术后出血，特别是脱线期大出血的并发症，注射完毕必需手指按揉，以使注射隆起之包块弥散吸收，并 尽可能扩肛至3 4 指。若扩肛不能达到3指，可选用内括约肌切断
14、扩肛术，若合并伴有严 重R C 或P R S 者，需考虑在做混合痔剥切术的同时行直肠前突开敞造瘘术或耻骨直肠肌肥厚切开挂线术，这样才能有效地防止肛管变形、狭窄及术后排便功能障碍。对于明显外脱的痔核行剥切术时，注意创面要对位平整缝合，以防止术后水肿，确保创面生长良好，一般5 6 天 拆线。对伴发肛裂、肛瘘者注意刨面平整，引流通畅，彻底清除内口，不残留硬结管索。由于术后采用了复方亚甲蓝长效止痛剂肛周局封， 大大减轻了患者的术后疼痛及对排便与换药的 恐惧感，大多数病人均较满意。但手术时必须 注意术区的严格消毒，防止亚甲蓝注射后引起的肛周深部脓肿。同时也应注意注射深浅度，以防创沿水肿难以消退。对出口梗
15、阻型便秘患者，尽管手术矫治解除了梗阻病灶，术后仍应指导患者注意培养良好排便习惯，配合麻仁丸、 青宁丸等中成药或本院自制玫瑰润肠茶以矫治功能性便秘嗨 ，一般1 2 个月左右逐渐停药即 可养成每日排便习惯。麻醉选择鞍麻或硬膜外麻醉是为了肛周修复整形时，避免因局麻时人为引起肛缘水肿，影响整形。4 3 复合性肛门病同期治疗术的优点通过两组术后及3 年追访的主要技术指标对比观察后发现，对照组由于单纯针对痔病及瘘、裂、息、瘤而行外剥内扎术治疗，为了避免术后诸多的并发症往往不能一次性手术，需分次手术，不仅疗程长，且复发率高，特别是容易引起肛管变形、狭窄和排便功能障碍等并发症，其术后疼痛、排尿困难、创面水肿、
16、并发出血等比率均比实验组明显要高。而实验组由于采用了复合性肛门病同期治疗整形术式，即硬化剂肛垫强化注射法和修复整形术，术后应用复方亚甲蓝长效止痛剂肛周局封，明显地减轻了术后疼痛，减少了术后水肿和出血，并能使创面生长平整，愈合良好，排便后肛内无肿物外脱，有效地防止溢液、肛管变形、狭窄、排便功能障碍，缩短疗程，减少复发率，增强了远期疗效。4 4 本实验组与对照组手术方法上关键区别在于：前者在对症处理肛瘘、肛裂、肛乳头纤维瘤或直肠息肉、肛周湿疹或尖锐湿疣的同时，既作 硬化剂肛垫强化注射以保护肛垫、矫治盆底松 弛综合征，又选用R C 开敞造瘘术或P R S 切开 强力挂线术分别矫治出口梗阻型便秘，使患者除复合性肛门病得以较彻底治疗外，便秘也得 以明显解除，所以3 年后追访很少复发或
