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1、第二章 损伤的修复第三章第三章 损伤的修复损伤的修复（Repair of injuryRepair of injury） 神经体液神经体液 概述概述 : : 损损 伤伤 修复修复 变变 性性 再再 生生 坏坏 死死 创伤愈合创伤愈合 凋凋 亡亡 骨折愈合骨折愈合概念概念: : 机体对耗损进行修补恢复的机体对耗损进行修补恢复的 过程称为修复。过程称为修复。 类型类型 : : 再生性修复再生性修复或完全性修复或完全性修复 瘢痕性修复瘢痕性修复又称又称纤维性修复纤维性修复 ( (Fibrous repair)Fibrous repair)或不完全性修复或不完全性修复第一节第一节 再再 生生 （Reg
2、enerationRegeneration）概概念念: : 机机体体组组织织、细细胞胞损损伤伤后后, , 为为 修修复复“损损耗耗”的的实实质质细细胞胞， 而而由由损损伤伤周周围围同同种种细细胞胞增增生生 加以修复的过程。加以修复的过程。(1)(1)生生理理性性再再生生：生生理理情情况况下下, , 有有些些细细胞胞和和组组织织不不断断老老化化、凋凋亡亡, , 由由新新生生的的同同种种细细胞胞和和组组织织不不断断补补充充, ,保保持持原原有有结结构构. .功功能能, , 称称生生理理性性再再生生。如如表表皮皮的的复复层层扁扁平平上上皮皮细细胞胞不不断断地地角角化化脱脱落落，通通过过基基底底细细胞
3、胞不不断断增增生生、分分化化，予予以以补补充充；又又如如月月经经子子宫宫内内膜膜的的再再生生; ; 消化道粘膜上皮的再生更新等。消化道粘膜上皮的再生更新等。1. 1. 1. 1. 类型：类型：类型：类型：(2)(2)病理性再生病理性再生 是组织坏死或缺损后发生的再生。是组织坏死或缺损后发生的再生。 如皮如皮肤烫伤，基底细胞以上各层细胞坏死，基底肤烫伤，基底细胞以上各层细胞坏死，基底细胞增生、分化。可细胞增生、分化。可完全恢复表皮的原有结完全恢复表皮的原有结构和功能构和功能；病毒性肝炎时，坏死的肝细胞，；病毒性肝炎时，坏死的肝细胞，可由周围的肝细胞增生、分化，可由周围的肝细胞增生、分化，恢复肝细
4、胞恢复肝细胞的原有结构和功能。的原有结构和功能。不能进行再生修复的组不能进行再生修复的组织，可经织，可经肉芽组织肉芽组织，瘢痕性修复。瘢痕性修复。 细胞周期由细胞周期由间期间期（包括（包括G1G1期、期、S S期期和和G2G2期期) )和和分裂期分裂期构成。不同种类的细构成。不同种类的细胞，其细胞周期的时程长短不同，在胞，其细胞周期的时程长短不同，在单位时间里可进入细胞周期进行增殖单位时间里可进入细胞周期进行增殖的细胞数也不相同，因此具有不同的的细胞数也不相同，因此具有不同的再生能力。再生能力。一、细胞周期和各类型细胞的再生一、细胞周期和各类型细胞的再生一、细胞周期和各类型细胞的再生一、细胞周
5、期和各类型细胞的再生潜能潜能潜能潜能 一般说来一般说来, 低等动物低等动物比高等动物比高等动物再再生能力强生能力强,幼稚细胞幼稚细胞比分化高的组织比分化高的组织再再生能力强生能力强, 平时平时易受伤害易受伤害的组织和在生的组织和在生理情况下经常更新的组织有理情况下经常更新的组织有较强再生能较强再生能力力。按再生能力强弱将细胞分为以下三。按再生能力强弱将细胞分为以下三类：类：1. 1. 不稳定性细胞不稳定性细胞（labile cellslabile cells） 又称持续分裂细胞。又称持续分裂细胞。 再生能力很强，如再生能力很强，如表皮细胞、呼表皮细胞、呼 吸道吸道和和消化道粘膜被复细胞消化道粘
6、膜被复细胞，生生 殖器官管腔被复细胞殖器官管腔被复细胞，淋巴淋巴及及造造 血细胞，间皮细胞血细胞，间皮细胞。2. 2. 稳定性细胞稳定性细胞（Stable cellStable cell） 又称又称静止细胞静止细胞。 有有较较强强的的潜潜在在再再生生能能力力，如如一一些些 腺腺体体，肝肝、胰胰、涎涎腺腺、内内分分泌泌腺腺、汗汗腺腺、皮皮脂脂腺腺实实质质细细胞胞；肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞等等；还还有有原原始始间间叶叶细细胞胞分分化化出出来来的的各各种种细细胞胞，如如纤维母细胞、内皮细胞、骨母细胞等纤维母细胞、内皮细胞、骨母细胞等。 3. 3. 永久性细胞永久性细胞 ( (Permanent
7、cells) Permanent cells) 又称非分裂细胞又称非分裂细胞 不不具具有有再再生生能能力力，如如：神神经经细细胞胞（包包括括中中枢枢神神经经元元和和外外周周的的节节细细胞胞），另另外外心心肌肌细细胞胞和和骨骨骼骼肌肌细细胞胞再再生生能能力力也也极极弱弱，没有再生修复的实际意义。没有再生修复的实际意义。新近提出成体干细胞为机体原始状态的细胞，它具有自我复制和更新、多向分化的特点，用于维持新陈代谢和创伤修复，所以有研究证明，神经细胞、心肌细胞不能再生的传统观念，正逐渐改变。 (1) (1) 上皮组织的再生上皮组织的再生: :包括被复上包括被复上 皮和腺上皮的再生皮和腺上皮的再生 (
8、2) (2) 纤维结缔组织的再生：纤维纤维结缔组织的再生：纤维 母细胞母细胞纤维细胞纤维细胞胶原纤胶原纤 维维二、各种组织的再生过程二、各种组织的再生过程原始间叶细胞转化为成纤维细胞产生胶原纤维再转化为纤维细胞模式图(3)血管的再生以出芽方式再生毛毛细血管再生模式血管再生模式图(4) 神经纤维的再生：神经鞘细胞增生- 连接毁断神经纤维处-神经轴突长入正常神经纤维正常神经纤维 神经纤维断离，远端及神经纤维断离，远端及近端的一部分髓鞘及轴近端的一部分髓鞘及轴突崩解突崩解神经膜细胞神经膜细胞增生，轴突增生，轴突生长生长 神经轴突达末梢，神经轴突达末梢，多余部分消失多余部分消失第二节第二节 瘢痕性修复
9、瘢痕性修复概念：概念：由于组织、细胞损伤过重或有感由于组织、细胞损伤过重或有感 染染等等，不不能能用用完完全全再再生生方方式式加加以以修修复复；而而以以增增生生的的纤纤维维母母细细胞胞和和毛毛细细血血管管组组成成的的肉肉芽芽组组织织，进进而而变变成成纤纤维维组组织织进进行行修修复的过程复的过程称为瘢痕性修复。称为瘢痕性修复。 瘢痕性修复瘢痕性修复的病理学基础是的病理学基础是肉芽组织。肉芽组织。 ( (一一) ) 概念：概念：新生的新生的富含富含毛细血毛细血 管管的的幼稚纤维结締组织幼稚纤维结締组织 ( (二二) ) 肉芽组织肉芽组织成分和形态成分和形态特点特点 纤维母细胞、新生毛细血纤维母细胞
10、、新生毛细血 管管及一定量的及一定量的炎性细胞炎性细胞一、肉芽组织一、肉芽组织1. 1. 肉芽组织的病变肉芽组织的病变(1)(1)肉眼：肉眼：表面呈表面呈细颗粒状细颗粒状，鲜红色柔软湿润鲜红色柔软湿润，触之，触之易易出出 血血 而而 无无 痛痛 觉觉 , ,形形 似似 嫩嫩 肉肉. . 表面覆盖一层表面覆盖一层炎性渗出物炎性渗出物及及坏死组织坏死组织, ,其下面为大量其下面为大量新生毛细血管平行排列新生毛细血管平行排列, ,与表与表面垂直面垂直, , 并在近表面处互相吻合形成弓状并在近表面处互相吻合形成弓状突起突起. .在毛细血管吻合网络间在毛细血管吻合网络间, ,散布散布纤维母纤维母细胞细胞
11、胶原纤维少，还胶原纤维少，还 有多少不等的炎症细有多少不等的炎症细胞。胞。其下深部为其下深部为纤维细胞纤维细胞和大量和大量胶原纤维胶原纤维及少及少量小血管构成的成熟的量小血管构成的成熟的纤维结缔组织纤维结缔组织。 （2 2）镜下：）镜下：）镜下：）镜下：肉芽组织（低倍镜）肉芽组织（低倍镜）肉芽组织（低倍镜）肉芽组织（低倍镜）肉芽组织（高倍镜）肉芽组织（高倍镜）肉芽组织（高倍镜）肉芽组织（高倍镜） 毛细血管毛细血管纤维母细胞纤维母细胞炎性细胞炎性细胞 （三）肉芽组织的作用（三）肉芽组织的作用 1. 1. 抗感染保护创面；抗感染保护创面； 2. 2. 填补创口及其他组织缺损；填补创口及其他组织缺损
12、； 3. 3. 机化或包裹机化或包裹坏死、血栓、炎性坏死、血栓、炎性 渗出物及其他异物。渗出物及其他异物。 机化（机化（Organization Organization ）是指由新生的是指由新生的 肉芽组织肉芽组织吸收并吸收并取代取代各种失活物质或各种失活物质或 异物的异物的过程过程。（四）肉芽组织的结局（四）肉芽组织的结局 毛细血管毛细血管闭塞闭塞减少减少, , 纤维母细纤维母细 胞成熟为胞成熟为纤维细胞纤维细胞, , 胶原纤维胶原纤维 大量增多大量增多, , 成熟为成熟为纤维结缔组纤维结缔组 织织最后最后玻璃样变玻璃样变, , 并且转入老并且转入老 化阶段化阶段瘢痕组织瘢痕组织。二、瘢痕
13、组织 （一）概念 瘢痕（scar）组织是肉芽 组织成熟转变为老化阶段的 纤维结缔组织。（二）瘢痕组织的形态特点镜下：瘢痕组织由大量平行或交错分 布的胶原纤维束组成，纤维束往往 呈均质性红染即玻璃样变，纤维细 胞很稀少，核细长而深染，小血管 稀少。肉眼：局部呈收缩状态，颜色苍白或 灰白色半透明、质硬韧，缺乏弹性瘢瘢痕痕组组织织（三）瘢痕组织的作用和危害1瘢痕组织的形成对机体有利的一面：它能把损伤的创口或其他缺损长期地填 补连接起来，可使组织器官保持完整性瘢痕组织抗拉力强(虽比肉芽组织的抗 拉力强但比原有组织要弱得多，缺乏弹 性，故可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成 疝，在心室壁可形成室壁瘤)。2瘢痕组
14、织对机体的不利和危害：瘢痕收缩，可引起变形瘢痕性粘连,可引起的梗阻瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕。如果这种肥大性瘢痕突出于皮肤表面并向周围不规则地扩延，称为瘢痕疙瘩（keloid）。临床上又常称为“蟹足肿”。瘢痕组织内的胶原纤维在胶原酶的作用下，可以逐渐地分解、吸收，从而使瘢痕缩小、软化。CPC病例3 王，男，12岁，因“车祸左小腿疼痛活动受限2小时“入院。患者2小时前被车撞倒在地，当时左小腿弯曲、疼痛，不能活动。入院检查：体温37脉搏100次/分，血压90/60mmHg，左小腿肿胀，短缩，局部有压痛，可触及骨擦感，左小腿不能活动。 B超：腹内脏器未见异常。 实验室检查：血常规、尿常规均正常
15、.X线检查： 左胫骨中下段左胫骨中下段1/3斜形完全性骨折，左腓骨上斜形完全性骨折，左腓骨上1/3骨折骨折临床处理：术后,X线报告对位、对线尚可。术后一周再次复查，结果同前。一月后复查，对位、对线良好，见少量骨痂形成。牵引一月后改为石膏固定二月。术后三月复查：骨骨性性骨骨痂痂形形成成讨论： 1. 该骨折愈合属于哪种类型的修 复? 2. 骨折愈合的基本过程如何？ 3. 哪些因素可影响骨折的愈合？第三节第三节 创伤愈合创伤愈合一、概念一、概念 创创伤伤愈愈合合( (wound wound healing)healing)是是指指机机体体受受人人为为的的（如如手手术术）或或意意外外伤伤害害作作用用后
16、后，机机体体对对创创伤伤进进行行修修补补恢复的愈合过程。恢复的愈合过程。（一）皮肤的创伤愈合类型及过程（一）皮肤的创伤愈合类型及过程 1. 1. 创伤愈合的基本过程创伤愈合的基本过程 (1) (1) 伤口的早期变化：伤口的早期变化： 坏死、出血、炎症反应，坏死、出血、炎症反应， 局部红肿，血液渗出形成局部红肿，血液渗出形成 凝血块、表面成痂皮。凝血块、表面成痂皮。 二、皮肤创面愈合的类型二、皮肤创面愈合的类型二、皮肤创面愈合的类型二、皮肤创面愈合的类型(2) (2) 伤口收缩：伤口收缩： 收缩使创面缩小，是由收缩使创面缩小，是由肌纤维肌纤维 母细胞收缩母细胞收缩引起的。引起的。(3) (3)
17、肉芽组织肉芽组织增生和增生和瘢痕形成：瘢痕形成： 使伤口填平与皮肤表面平行使伤口填平与皮肤表面平行 (4) (4) 表皮表皮及及其他组织再生：其他组织再生： 覆盖创面，达到完全再生。覆盖创面，达到完全再生。 2. 2. 皮肤创伤愈合的基本类型皮肤创伤愈合的基本类型 1 1）一期愈合：）一期愈合： 组组织织缺缺损损少少、创创缘缘整整齐齐、无无感感染染、创创面面对对合合严严密密，如如手手术术切切口口，可可在在一一周周左左右右时时间间内内完完全全愈愈合，留下一条线状瘢痕。合，留下一条线状瘢痕。2 2）二期愈合）二期愈合: : 组织组织损伤较大、创缘不损伤较大、创缘不整齐整齐, , 哆开、无法整齐对合
18、或伴有哆开、无法整齐对合或伴有感染的创口感染的创口。往往需要清创后才能。往往需要清创后才能愈合。二期愈合不同一期愈合愈合。二期愈合不同一期愈合: : 组织坏死多组织坏死多, , 炎症反应明显。炎症反应明显。伤伤口大、收缩明显口大、收缩明显, , 伤口内肉芽组织伤口内肉芽组织形成量多形成量多 愈合的时间较长愈合的时间较长, ,形成形成的瘢痕明显的瘢痕明显, , 抗拉力强度较弱抗拉力强度较弱. . 3 3）痂下愈合）痂下愈合: : 伤伤口口表表面面的的血血液液、渗渗出出液液及及坏坏死死组组织织干干燥燥后后形形成成硬硬痂痂，在在其其下下面面进进行行上上述述愈愈合合过过程程，称称痂痂下下愈愈合合 。
19、上上 皮皮 再再 生生 后后 痂痂 皮皮 脱脱 落落( (二二) ) 骨折愈合骨折愈合 1. 1. 骨折愈合的基本过程骨折愈合的基本过程 血肿形成：血肿形成：1-21-2天天 纤维性骨痂形成：纤维性骨痂形成： 2-3 2-3天开始机化，肉芽组织形成天开始机化，肉芽组织形成 骨性骨痂骨性骨痂: : 分化出骨母细胞和软骨母细胞，分化出骨母细胞和软骨母细胞， 形成类骨组织，以后钙盐沉积，形成类骨组织，以后钙盐沉积， 转变为编织骨，形成骨性骨痂。转变为编织骨，形成骨性骨痂。 骨痂改建或再塑骨痂改建或再塑: : 编编织织骨骨改改建建成成板板层层骨骨，皮皮质质骨骨和和髓髓腔腔的的正正常常关关系系重重新新恢
20、恢复复。通通过过破破骨骨细细胞胞吸吸收收，骨骨母母细细胞胞形形成成新骨质，协调而成正常结构。新骨质，协调而成正常结构。骨骨 痂痂假假假假关关关关节节节节 纤纤纤纤维维维维性性性性愈愈愈愈合合合合 2. 影响骨折愈合因素 骨折断端的及时正确复位 骨折断端的及时牢靠的固定 早日进行全身和局部功能锻炼,保持局部良好的血液供应。三、再生修复的分子机制 不但取决于组织细胞的再生能力，同时也受许多细胞因子及其他因素的调控。(一)促增生因子(常见的生长因子) 1. 血小板源生长因子(PDGF)来源于胶质细胞血小板及颗粒促进纤维母细胞、平滑肌细胞、胶质细胞和单核细胞增生 2. 纤维母细胞生长因子(FGF) 刺
21、激几乎所有的间叶细胞，主要作用于 内皮细胞 3. 角化细胞生长因子(KGF) 对角化细胞有特异趋化性和促有丝分裂 还能刺激毛 囊、皮脂腺和汗腺4.表皮生长因子(FGF) 从颌下腺分离出的转6KD2多肽对上皮细胞、纤维母细胞、脂质细胞及平滑肌细胞有促增生作用5.转化生长因子(TGF)许多细胞有分泌TGF TGF-与EGF33%-44%同源序列，也可与EGF受体结合，故有相同作用。TGF-对纤维母细胞和平滑肌细胞增生的作用因其浓度而异低浓度诱导PDGF合成分泌为间接 分裂源.高浓度抑制PDGF受体表达，生长 受抑制.TGF-可促进纤维化发生6.血管内皮生长因子(VEGF)从肿瘤组织中分离提纯，对肿
22、瘤血管形成有促进作用，也可促进正常胚胎的发育、创伤愈合及慢性炎症时的血管增生，还可增加血管的通透性，为纤维母细胞和血管内皮细胞长入提供临时基质7. 胰岛素样生长因子(IGF)与胰岛素有明显的同源性，分为IGF-I和IGF-II，IGF-I对血管内皮细胞有趋化作用，促进血管的形成8. 具有生长作用的细胞因子 粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，激发单核细胞的化学趋化性和活性，进一步分化为巨噬细胞，巨噬细胞对组织的修复过程有重要的调节作用,活化后产生多种细胞因子9. 白细胞介素1(IL-1)和白细胞 介素2(IL-2)刺激单核细胞和淋巴细胞，纤维母细胞增生及胶原合成.10. 肿瘤坏死因子(
23、TNF)刺激纤维母细胞增生及胶原合成、血管再生.(二)抑素与接触抑制 抑素 (Chalon) 具有组织特异性，似乎任何组织都可以产生一种抑素，抑制本身的增殖。接触抑制 (contact inhibition)皮肤划伤时，缺损部周围上皮细胞移动，分裂增生，将划伤面覆盖而相互接触时，细胞停止生长，不至于堆积，这种现象称接触抑制。(三)细胞外基质(ECM)它不仅是把细胞连接在一起的连接和支持物，决定着细胞的形态，还通过信号传递控制细胞生长分化，在器官发生、再生修复方面也起重要作用。ECM的主要成分有1.胶原蛋白：有10余种2.蛋白多糖3.粘连糖蛋白硫酸肝素硫酸肝素硫酸软骨素硫酸软骨素硫酸皮肤素硫酸皮
24、肤素透明质酸素透明质酸素纤维连接蛋白纤维连接蛋白(FN)层粘连蛋白层粘连蛋白(LN)4.细胞粘附分子(CAMs)整合蛋白家族选择素家族免疫球蛋白家族钙粘素等四、影响再生修复的因素四、影响再生修复的因素(1)(1)全身因素全身因素 1. 1. 年龄因素年龄因素: : 儿童与青年强于老年儿童与青年强于老年 2. 2. 营养因素营养因素: : 蛋白质、维生素蛋白质、维生素C C、锌锌 元素元素 3. 3. 内分泌因素内分泌因素: : 肾上腺皮质类固醇肾上腺皮质类固醇 的抑制作用的抑制作用, , 肾上腺盐皮质激素肾上腺盐皮质激素 和甲状腺素促修复作用。和甲状腺素促修复作用。(2) (2) 局部因素局部
25、因素 1. 1. 感染与异物感染与异物: : 以清创术、抗感染以清创术、抗感染 处置。处置。 2. 2. 局部血液循环局部血液循环: : 营养、吸收，以营养、吸收，以 药物、理疗促循环。药物、理疗促循环。 3. 3. 神经支配神经支配: : 植物神经损伤致局部植物神经损伤致局部 循环紊乱。循环紊乱。 4. 4. 电离辐射电离辐射: : 破坏细胞、损伤血破坏细胞、损伤血 管、抑制增生、阻止瘢痕形成管、抑制增生、阻止瘢痕形成CPC病例3 王，男，12岁，因“车祸左小腿疼痛活动受限2小时“入院。患者2小时前被车撞倒在地，当时左小腿弯曲、疼痛，不能活动。入院检查：体温37。C，脉搏100次/分，血压9
26、0/60mmHg，左小腿肿胀，短缩，局部有压痛，可触及骨擦感，左小腿不能活动。 B超：腹内脏器未见异常。 实验室检查：血常规、尿常规均正常。X线检查： 左左胫骨中下段骨中下段1/3斜形完全性骨折，左腓骨上斜形完全性骨折，左腓骨上1/3骨折骨折临床处理：术后X线报告对位、对线尚可。术后一周再次复查，结果同前。一月后复查，对位、对线良好，见少量骨痂形成。牵引一月后改为石膏固定二月。术后三月复查：骨骨性性骨骨痂痂形形成成讨论： 1. 该骨折愈合属于哪种类型的修复? 2. 骨折愈合的基本过程如何？ 3. 哪些因素可影响骨折的愈合？病例三答案 1. 瘢痕性修复+再生性修复 2. (1)血肿形成 (2)纤维性骨痂 (3)骨性骨痂 (4)骨痂改建 3. (1)全身因素：年龄、营养、内 分泌 (2)局部因素：感染与异物、局 部血液循环、神经、电离辐射
