JAAOS 综述桡骨远端骨折治疗争议

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1、JAAOS 综述：桡骨远端骨折治疗争议综述：桡骨远端骨折治疗争议桡骨远端骨折在日常诊疗过程中较为常见，国内现在的治疗趋势是对能耐受手术的中青年 患者基本会建议手术；而对腕关节功能要求较低的患者，则手术或者非手术治疗基本接近。尽管笔者对上述观察结果的总结并不一定正确，但也从侧面证明一个问题，即现阶段桡骨 远端骨折治疗仍争议重重。在 2014 年 9 月份的美国 JAAOS 杂志上刊登了目前桡骨远 端相关的争议点，包括诊断，影像学评估，治疗和预后等方面，现将中文翻译版呈现给各 位，以供在临床实践中参考。 文末会给各位推荐数篇桡骨远端治疗的相关指南和病例介绍，是早先丁香园骨科频道译者 （第五十七回

2、）对 AAOS 桡骨远端骨折治疗指南的解读，欢迎各位点击阅读。 桡骨骨折相关的问题，包括桡骨骨折评估，诊断，治疗及功能预后的评估等极富争议。各 种影像学检查手段在评估桡骨骨折中的准确性均未得到确实有效的证实。此外，桡骨远端 的分类方法多样，大部分分类方法在不同观察者间及同一观察者内的可靠性也存在较多疑 问。 非手术治疗桡骨远端的主要争议点在于骨折的复位，麻醉的使用，骨折的制动时间，前臂 在骨折愈合过程中的位置等。手术治疗桡骨远端骨折的争议点包括手术指征，术后出现腕 管综合征需要再次手术减压，骨折固定的方法，骨折固定是否需要加强。桡骨骨折术后的 康复策略，用药，物理锻炼方法等也存在较多争议。目前

3、临床上对桡骨远端骨折的临床功 能预后使用何种标准评估尚无统一的意见。上述所有争议内容后期需要更多的临床研究进 行进一步的评估。 桡骨远端骨折在临床中较为常见，其年发生数量为 60 万例。其发病年龄呈现双峰的特点， 即以高能量损伤的年轻人和低能量损伤的老年人为主体。2007 年，美国桡骨远端骨折的 医疗花费接近 1.7 亿美元。 对桡骨骨折采取合适的治疗方案要求临床医生准确的评估骨折形态，诊断，治疗，并熟悉 术后功能恢复评估方法。桡骨骨折诊断，治疗，术后评估等均存在较多争议。2009 年美 国 AAOS 协会发布了第一版的桡骨远端骨折治疗指南，但是上述指南的临床证据并不充 分。 争议点：骨折评估

4、争议点：骨折评估 临床上有很多方法可以评估桡骨远端骨折。前后位，侧位，斜位 X 片等可以评估桡骨的 倾斜，长度和掌倾角（图 1）。前后位 X 片清晰的桡骨远侧边缘和侧位片上清晰的泪滴 样桡骨远端是正常的解剖学表现。在前后位 X 片上，桡骨远端背侧边缘投影要超过桡骨 近端骨皮质约 3-5mm。侧位片时，泪滴点的切线和桡骨远端的纵轴相交形成的角度约 70 度（图 3）。 对桡骨远端骨折复位后的病例，掌倾角会得到纠正，但是关节内骨折块可能仍会有移位， 背屈时在掌侧边缘的骨折块会比较明显。桡骨斜位 X 片可以评估桡骨远端关节内骨折的 延伸程度。其临床有效性已经得到了证实。图 1：A，前后位 X 片示桡

5、骨倾斜；B，侧位 X 片示掌倾图 2：前后位 X 片示桡骨远端背侧边缘（虚线）；背侧边缘的投影约在桡骨远端近侧骨 皮质的远端 3-5mm图 3：侧位 X 片示，泪滴点投影在桡骨骨干投影以远的 3mm 掌侧。泪滴点切线和桡骨 纵轴组成的锐角角度约 70 度（A 图）；桡骨远端骨折，骨折块向掌侧移位，泪滴点切线 和桡骨纵轴组成的锐角角度为 83 度（B 图）；桡骨远端骨折背侧移位，泪滴点切线和桡 骨纵轴组成的锐角角度为 50 度（C 图）；桡骨远端骨折内固定后，角度恢复至基本正常 （D 图）。 不同方法获得的前后位 X 片产生不同的桡骨远端影响。在旋前位获得的前臂前后位 X 片， 可见桡骨重叠在尺

6、骨上，此时，桡骨远端较中立位 X 片上缩短约 0.5mm。此外旋后位 X 片也可减少腕关节桡偏，掌倾的角度。前臂处于旋后位时，上述所有数值增加。 腕关节切线位在临床使用较多，其摄片方法是，腕关节屈曲 75 度，前臂放置于两个球管 之间，腕关节背侧前臂切线位置和球管的射线方向平行（图 4）。该片能准确的评估腕关 节螺钉是否过度穿出背侧皮质。图 4：腕关节切线位 X 片拍摄方法（A 图）；术中影像，未见明显螺钉穿出（B 图）； 术中实景照，螺钉从掌侧皮质穿出。 CT 在评估桡骨远端骨折中较多见。Parrel 等人比较了 CT 和 X 片对诊断桡骨远端骨折 的准确性，发现 CT 对评估骨折延伸进入关

7、节面的病例评估更准确。他们推荐 CT 适用 与所有需要切开复位内固定治疗，或者需要评估腕关节关节面远端压缩和粉碎情况的病例 中。但是目前并没有研究证实，使用 CT 评估桡骨远端关节面会改善手术后患者的腕关节 功能。 MRI 在腕关节损伤中可用于评估周围软组织情况，如是否同时合并有舟月韧带损伤等。 MRI 评估上述韧带结构撕裂的准确性和特异性分别为 63% 和 86%。 目前有较多文献报道了桡骨远端骨折稳定性的预测方法。1989 年，Lafontaine 等人发现， 随着骨折不稳定因素的增加，骨折制动后会出现骨折复位的逐渐丢失。骨折复位后不稳定 的因素包括：骨折时背侧成角大于 20 度，背侧骨皮

8、质粉碎，骨折延伸至桡腕关节内，合 并有尺骨骨折，患者年龄大于 60 岁。但是该研究并没有报道这些患者骨折复位丢失后的 临床功能预后。 2004 年，Nesbitt 等人依据 Lafontaine 标准对 50 例桡骨远端不稳定骨折患者进行了评 估。所有患者通过闭合复位和石膏固定保守治疗。在复位后 4 周，46% 的骨折患者位置 无丢失。作者认为，对闭合复位的潜在桡骨远端不稳定骨折患者，年龄大于 60 岁是骨折 继发移位的唯一危险因素。 在 2006 年 Mackenney 等人发表的一项针对 4000 例桡骨远端骨折的研究发现，患者 年龄，干骺端骨折粉碎，尺骨变异等是影响预后的因素，而损伤时桡

9、骨背侧成角不是影像 学预后的影响因素。综上结果，截止目前为止，患者的年龄是目前唯一的和桡骨远端骨折 预后相关的可重复指标。 争议点：诊断争议点：诊断 Frykman，Mayo，Melone 和 AO/OTA（图 5）分型是目前临床使用最多的桡骨远端分型。 Andersen 等人对上述四种桡骨远端分型的观察者间和观察者内的可重复性进行了评估。 发现每种评分标准观察者间或观察者内的一致性中等。作者由此建议，上述四种分型标准 不应该作为临床治疗决策或比较预后的标准。图 5：AO 桡骨远端骨折分型。关节外（A），部分关节内（B），关节内（C）。每个骨 折类型按骨折移位和粉碎程度进一步分型 在 2007

10、 年，Jin 等人评估了 Cooney 分型标准的观察者间和观察者内的可靠性。研究收 集了 5 位骨科医生对 43 例桡骨远端骨折影像学片进行 Cooney 分型的数据。发现，组 间和组内一致性较好。但是，若按 Cooney 分型的亚型进行分类，则可靠性较差。该研究 提示，Cooney 在桡骨远端骨折分型中可能不能单独作为治疗决策的依据。 在 2010 年，Kural 等人评估了桡骨远端骨折五种分型标准 （rykman，Mayo，Melone，AO/OTA 及 Cooney）的可靠性。其中，Cooney 分型组内 一致性最好，约 0.621。组间一致性在所有分型中均较差。该研究认为，目前所有的

11、五种 分型系统在诊断和评估桡骨远端骨折实践中尚未获得足够的证据支持。 在 2006 年，Harness 等报道了使用影像学，二维 CT 和三维 CT 在评估桡骨远端骨折 的实用性。4 位观察者评估了桡骨远端关节内骨折影像学资料。本研究结果发现，三维 CT 可以改善骨折评估的可靠性和准确性。此外，使用三维 CT 可以影响临床医生的治疗 决策，增加桡骨远端开放复位的概率。 综上所诉，目前临床上并没有一个有较高可靠性的统一，有效的桡骨远端分型方案。 争议点：治疗争议点：治疗 治疗仍是目前桡骨骨折处置过程中最具争议的内容。非手术治疗的争议点包括，骨折复位， 麻醉的使用，骨折制动的方式，制动时前臂的放置

12、位置。手术治疗的争议点包括，手术治疗的指征，后期出现腕管综合征，需要腕关节松解，骨折固定的方式，骨折固定后是否需 要加强。术后的争议点，包括康复锻炼策略，药物使用，预后的评价等。 治疗争议点之一：非手术治疗 需要复位和再复位 无论桡骨远端骨折是稳定或不稳定，临床医生均对尝试进行闭合复位，但目前并没有一个 桡骨远端骨折闭合复位的统一意见。Beumer 等人在 2003 年对 60 例桡骨远端骨折的患 者进行研究，其中 53 例老年患者进行了闭合复位并石膏固定最终出现复位丢失；75% 的骨折患者在伤后一周内即出现骨折复位的丢失；Mcqueen 等人前瞻性的评估了对不稳 定桡骨远端骨折复位后再移位的

13、患者临床功能预后，上述患者进行重新复位后，约 67% 的患者出现骨折畸形愈合。另一项研究发现，对中，重度移位的桡骨远端骨折患者行闭合 复位并没有多大的益处。对临床上桡骨远端骨折闭合复位治疗有效性仍有待远期更多研究 的证实。 骨折复位方法 非手术复位的方法通常是牵引手动闭合复位，有些医生还会加用手指按压复位。Earnshaw 等人对 225 例移位的桡骨远端骨折进行复位方法的比较，发现牵引联合手指按压复位并 不显著改善桡骨远端骨折的复位率。 复位时的麻醉选择 血肿内麻醉，静脉区域麻醉，区域阻滞麻醉，镇静，全麻等在桡骨远端骨折复位中均有应 用。在 2002 年，一项 Cochrane 系统评价发现

14、，血肿内麻醉的镇痛效果比静脉区域麻 醉稍差，作者认为，目前尚缺乏足够的证据支持上述不同麻醉方案在桡骨远端患者中的应 用。另一项研究发现，使用血肿内或静脉内局部麻醉对桡骨远端骨折复位的最终效果并没 有显著差别。 手术治疗时的麻醉选择 近期研究评估了骨折周围的注射麻醉药物和静脉局部麻醉在桡骨远端术后疼痛控制方面的 作用。2010 年一项研究发现，骨折周围的注射麻醉药物并不能在术后 2 天内改善患肢疼 痛。在 2012 年 Egol 等人的研究发现，局部麻醉可以改善桡骨远端骨折术后疼痛和临床 功能预后。作者的研究支持对桡骨远端骨折术后镇痛采用静脉内区域麻醉方法。但是后期 仍需要更多相关的研究来进一步

15、明确各种麻醉方式对桡骨远端骨折治疗预后功能的影响。 骨折固定方式和前臂位置 闭合复位桡骨远端骨折后可以使用夹板或石膏进行固定。目前对夹板使用的种类，制动的 时间，夹板的长度，前臂在固定时的位置等仍有较多争议。此外，目前并没有高级别的临 床证据评估在桡骨远端制动过程中的前臂位置。 2006 年 Bong 等人比较了不同夹板治疗桡骨骨折的效果。发现不同类别的夹板在维持骨 折复位过程中的效果基本类似。作者认为对桡骨远端骨折行保守治疗的患者，使用短臂夹 板仍是值得推荐的。在 2009 年美国 AAOS 发布了其桡骨远端骨折治疗的指南，其中建 议对桡骨远端骨折移位的保守治疗患者，采用更为坚固的石膏制动方

16、法较可移除夹板能获 得好的效果。而对无移位的桡骨远端骨折仍不推荐使用可移除夹板。一项 Meta 分析认为， 目前并没有严格的证据支持非手术治疗过程中最佳的的制动方法和制动时间。 治疗争议点：手术治疗治疗争议点：手术治疗 手术治疗指征 目前对闭合性的桡骨远端骨折的手术治疗指征仍无统一意见。2009 年美国 AAOS 发布的 桡骨远端骨折治疗指南中建议，对闭合复位后的桡骨远端短缩超过 3mm，背侧成角大于 10 度，术中关节面移位或者台阶改变超过 2mm 的患者需行手术治疗，但上述推荐意见 仅具有中等推荐强度。对年龄大于 55 岁的患者，AAOS 建议认为，桡骨远端骨折手术和非手术治疗的效果并没有显著差异。2011 年澳大利亚的研究发现，对年龄大于 65 岁的 患者，手术和非手术治疗对桡骨远端骨折的治疗效果基本类似。但手术组患者的握力及影 像学表现在所有随访的时间点均好于非手术组。非手术治疗的患者出现骨折畸形愈合的几 率较大。但是该研究结果并没有得到重复。 腕管减压 腕管综合征可发生于桡骨远端骨折的患者。部分研究证据显示，对有症状的腕管综合征患 者，行手术减压可以获益。但