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1、十八项核心制度汇编十八项核心制度汇编 第 1 页 /共 48 页首诊负责制度.2三级医师查房制度.4分级护理制度.7疑难病例讨论制度.9会诊制度.11危重患者抢救制度.13手术分级管理制度.15术前病例与死亡病例讨论制度.17转科及转院制度.19查对制度.21病历书写规程.23医师值班及交接班制度.31临床用血审核制度.32手术安全核查制度.34新技术准入制度.36危急值报告制度.39抗菌药物使用管理规程（含分级管理）.44医院信息系统安全保护制度.47十八项核心制度汇编十八项核心制度汇编 第 2 页 /共 48 页首诊负责制度首诊负责制度1 1 政策政策根据医疗机构管理条例 、 中华人民共和
2、国执业医师法和医院评审标准第四版ACC.1、2、COP.1 制定。2 2 目的目的防止推诿患者，使患者得到及时的医疗服务，确保医疗安全和服务质量。3 3 标准标准3.13.1 门诊首诊负责制对非本专业患者或边缘性疾病患者，门诊首诊医生均不得拒绝提供医疗服务。对非本专业患者首诊医生应细心询问病史，进行必要的体格检查，认真写好门诊病历。并耐心向患者解释，介绍到与其疾病相关的专科医生处进行诊治。对于边缘性疾病患者，首诊医生应负责认真进行诊治，对其疾病的诊治确有困难时，可请上级医生或相关专业的医生会诊。严禁相互推诿。3.3. 2 2 急诊首诊负责制3.2.1 一般的急诊患者，按门诊首诊负责制执行，由急
3、诊科值班医生通知相关科室的值班医生进行会诊。急诊首诊医生不写会诊申请条，但应按规定和要求书写急诊病历。3.2.2 重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并立即通知有关科室的值班医师，相关科室应在接到通知后 10 分钟内赶到急诊科（休息的医师在 30 分钟内到达） 。接诊医师到来后，首诊医师应向其介绍病情及抢救治疗措施后方可离开。同时，首诊医生应按规定和要求书写急诊首诊病历。3.2.3 如遇复杂疑难病例，需两科或多科室协同抢救时，首诊医生首先应进行必要的抢救，并通知医务部或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参加抢救。医务部应指挥抢救或指定人员指挥抢救。
4、抢救记录当时可由专门人员记录，也可以由主要抢救人员在抢救完成后六小时内补写抢救记录，并加以注明。首诊医生应书写首诊病历，并注明患者到院时间（精确到分） 、入院时生命体征及检查情况。3.33.3 住院患者首诊负责制：门急患者收入院后，接收患者的科室不得以任何理由拒收患者，患者入院要对患者进行医疗护理评估，如确系错收患者，应请住院部相关科室医师会诊，经会诊医师同意后再转收其他科室，由医务人员与患者家属一起到住院收费处办理更改手续，不得将患者退回门诊或急诊。如果病区满床不能再接收患者时，择期患者可以重新安排患者住院时间，急诊和危重患者必须收入院，并将轻患者通过借床转到别的护理单元。在重大灾难事件时由
5、医务部或负责指挥的其他院领导统筹安排，科室必须服从指挥。4 4 定义定义边缘专业患者：就诊时诊断不清楚，无法判断是属何专科的患者。5 5 指南指南 (无)6 6 流程流程（无）7 7 职责职责首诊医生应严格认真执行首诊负责制度，严禁推诿患者。十八项核心制度汇编十八项核心制度汇编 第 3 页 /共 48 页8 8 相关文件相关文件8.1 医疗机构管理条例8.2 中华人民共和国执业医师法8.3 急诊科工作制度8.4 会诊制度附件：附件：首诊负责制流程：患者首次就诊非本专业患者边缘专业患者者书写病历、进行检查请上级医生或其他专业 医生会诊书写病历介绍或邀请相应专 业医生诊治本专业患者按常规诊治为患者
6、入院、转院 或门诊治疗转院或门诊治疗十八项核心制度汇编十八项核心制度汇编 第 4 页 /共 48 页三级医师查房制度三级医师查房制度1 1 政策政策根据医疗机构管理条例和医院评审标准第四版 ACC.2 制定。2 2 目的目的为临床各级医师对患者进行更准确、及时的诊断与治疗所遵循的系统的规定，做到层层把关，确保证医疗质量，使患者得到最佳的诊疗服务。3 3 标准标准3.13.1 科主任或主任医师（副主任医师）查房3.1.1 查房时间：普通患者 2 天内首次查房之后;每周查房一次；病危患者每日查房 1 次。3.1.2 科主任查房时，本专业的医生、护士长及责任护士均必须参加，原则上不得请假，上、下夜班
7、及休息的工作人员应准时赶到病房参加查房。3.1.3 科主任查房范围是本专业所有的新入院患者、手术前后患者、危重患者。除例行的固定时间查房外，对危、急、重患者应及时查房。3.1.4 查房内容：3.1.4.1 检查病历书写质量并提出修改意见；必要时对患者做进一步的检查和询问；3.1.4.2 审查疑难重症患者的诊断治疗计划；3.1.4.3 对重大手术要进行病情分析、术前准备情况、审查手术方案，并提出指导性意见；3.1.4.4 对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见；3.1.4.5 解决下级医生提出的诊疗询问；对不能做出明确诊断的病例提出进一步确诊的思路和方法；3.1.4.6 对已经查明
8、的异常检查检验结果要给予明确的解释和处理意见；对是否需要进行特殊的检查项目做出决定；3.1.4.7 对病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行分析；对疑难病例提出具有指导意义的参考文献；3.1.4.8 对疑难病例问题决定是否请本院或院外专家会诊。3.1.5 科主任应根据患者的病情向下级医生、护士提问。下级医护人员有疑问时也应及时向科主任请教。查房时科主任应把新知识、新的动态、新的技术在查房时进行宣教。在查房过程中的提问和讨论最好避开患者和家属，以免引起患者误解。3.1.6 科主任查房时，由主治医生汇报病情、提出需要科主任解决的实际问题。主管医生应记录科主任的查房意见，并按要求查房当天在病历中写好查房记录。科主任应对查房记录进行修改和签字。3.1.7 科主任的例行查房应在病历中有记录，并由科主任签字确认。3.23.2 主治医生查房3.2.1 主治医生
