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1、f N o V o B o n e ，o s t e o s e t ) r h B M P 2 及自体骨髓，患肢免负重1 2 周，保护下负重1 2 周。采用X 线摄片( 正位、蛙式位) 及C T 扫描随访，每3 个月1 次。采用H a r r i s 评分评价术前及随访时的髋关节功能。【结果 实验研究：影像学及组织学检查显示C 组动物成骨快( 4 周) ，修复完整( 1 2 周) ， B 组较C 组差，但均与A 组有明显差异。临床研究：随访超过1 年，H a r r i s 评分：优良 8 0 分) 期9 8 、I I I A 7 2 ，1 例1 IC 进展至A 7 29 6 ，2 例A 进
2、展至I I I B 。X 线片及C T 扫描显示人工骨部分被新骨替代，但各种植骨材料的替代程度不同。【结论 采用人工骨连同自体松质骨及B M P 2 ，自体骨髓干细胞植入，打压植骨对A R C O。及。期非创伤性骨坏死的修复有中短期优良疗效。长期疗效如何有待进一步随访。动物模型显示加入自体骨髓干细胞的人工骨有较好的骨修复。客观地评价腰椎间盘突出症的现代手术治疗宁志杰( 解放军第8 8 医院骨科研究所，山东泰安，2 7 1 0 0 0 )腰腿痛在祖国医学中归属于痹症，早在公元前2 7 0 0 年新石器时代即有资料描述应用原始的推拿术治疗各种疾病，其中包括痹症。对腰椎间盘突出症提出明确的诊断始于1
3、 9 3 4 年由M i x t e r 和g a r r 通过对病人临床表现，手术所见，病理检查等在国际上率先肯定这一认识，这是腰腿痛领域内的一次重大发现和里程碑。我国对腰椎间盘突出症的认识和手术治疗始于1 9 4 6 年，由方先之教授率先在临床进行实践，1 9 5 2 年在文献上正式发表学术报告。腰椎问盘突出症的患病率无论国外国内都是很高的，全世界每年患本病者近千万例，我国年患病率也在百万例以上，给病人及社会造成极大负担。腰椎间盘突出症的手术治疗始于2 0 世纪3 0 年代，至今已有7 0 余年历史。在长期实践中经过不断改良，日趋成熟。随着医学科学的进展，外科微刨理念的形成，从2 0 世纪
4、6 0 年代开始， 许多学者在手术方法和配套设备以及手术器械等方面，不断开拓创新逐渐推出各种微创介入治疗，特别是近1 0 年来，成为临床骨科医生在选择腰椎间盘突出症手术方面研究热点。由于传统手术的技术特点，加之许多高年资医生已对这种手术积累了丰富的实践经验，仍是目前各大医院专科医生首选方法，对新推出的介入治疗多集中在基层医院和开展骨科传统手术相对较少的医院，基本形成了“双轨”( 传统手术与介人手术) 治疗对策。1 对腰椎闻盘突出症传统手术治疗的再认识所谓传统手术，通常指1 9 3 7 年洛弗( L o v e ) 报告的经椎板间开窗硬膜外髓核切除术。该手术主要优点可以直视下手术操作，对视野内组
5、织结构观察比较完全。包括椎板、黄韧带、小关 节突、硬脊膜、神经根、椎间盘等均能一日了然，对椎间盘侧方或中央突出，纤维环破裂髓核脱出到椎管内可以彻底切除。对伴有小关节突内聚，神经根管狭窄，小关节增生肥大，可同时 一6 6 进行相应处理。存在的问题是皮肤切口一般约需6 - - 8 c m ，手术时间多需6 0 m i n 左右完成，术中有可能损伤椎管内静脉丛导致出血视野不清，影响椎间盘切除及远期疗效；个别有损伤神经根，甚至损伤腹腔大血管和肠道的情况，也有椎板、小关节突等切除过多，术后有发生后柱结构不稳定可能。但这些并发症是可以预防的，关键是实践经验与精湛的手术技巧。2 腰椎闻盘突出症的介入治疗2
6、1 历史回顾由于传统手术术中可能出现的并发症及术后局部刨伤反应，暂时的功能丧失，均与手术人路、手术操作和到达手术部位造成的损伤有直接关系。从2 0 世纪6 0 年代国外学者即开始研究探讨腰椎间盘突出症的微刨治疗技术。2 1 1 髓核化学溶解术。1 9 6 4 年由S m i t h 首次应用2 1 2 显微镜下髓核摘除术。1 9 6 8 年由S a e h d e w 首次应用2 1 3 经皮穿刺椎间盘切洗术。1 9 8 5 年由O n i k 首次应用2 1 4 经皮内窥镜直视下髓核切除术。1 9 8 6 年由S e h r e i b e r 首次应用。2 1 5 经皮激光腰椎间盘汽化减压
7、术。1 9 8 6 年由C h o y 与A s c h e r 首次应用。 2 1 6 经前路腹腔镜下腰椎间盘摘除术。1 9 9 1 年由O b e n e h a i n 首次使用。2 2 临床应用比较多的腰椎间盘突出症介人手术2 2 1 经皮激光腰椎问盘汽化减压术其原理是运用激光气化部分髓核，从而降低椎间盘内压力，减轻突出髓核对神经根的压迫，达到缓解或消除临床症状。对有过腰椎手术史或伴椎管狭窄、小关节突增生肥大、纤维环破裂髓核脱出到椎管内者应视为相对禁忌证。激光用于腰椎间盘突出症的治疗，迄今全球已逾3 0 0 0 0病例，成功率7 5 ，优良率7 8 8 5 ，并发症约0 4 1 ，Q
8、u i g l e y 报道该方法并发症主 要是腹部穿孔和马尾综合征。最近几年报告较多的为波长2 1 0 n m 钬激光和半导体激光。该方法优点是不切除椎板，不经椎管，因而可避免硬膜外出血和神经根周丽粘连，手术时间短，创伤小，不影响脊柱的稳定性，并发症少，病人恢复快。目前国内许多单位应用的半导体激光治疗系统体积仅有2 3 0 3 7 5 2 8 0 m m 3 ，重1 0 k g 移动方便，可在门诊或病房开展腰椎间盘激光汽化减压术，其激光穿透深度约1 2m m ，对周围组织较安全，实验证明髓核汽化过程中神经根及硬膜囊温度无明显改变。临床上只要按要求操作均可达到安全有效。2 2 2 经后路椎板间
9、隙内镜下腰椎间盘切除术本手术的适应证和传统开放手术差不多。对合并有广泛腰椎管狭窄，腰椎滑脱，小关节突明显增生内聚，巨大中央型，极外侧型，复发型、椎管内严重粘连者为手术禁忌证。近期疗效国内报道优良率9 2 1 9 7 6 ，并发症主要有术中定位错误、损伤硬膜囊、神经根，椎管内出血等，该方法的特点：由于采用了传统的后方入路，工作通道明显扩大，可直接进入椎管内探查神经根，硬膜及侧隐窝等。并在直视下进行髓核摘除及侧隐窝扩大，使硬膜囊及神经根获得充分减压，与传统手术比较，该方法可保持正常的脊柱生物学结构，手术刨伤小，出血少，术后卧床时间短，其弊处手术视野局限，若发生静脉丛出血、硬膜损伤等情况，处理困难，
10、多须改为传统手术。椎间盘镜国内目前已近5 0 0 台，手术逾万例，但不少单位引进设备后，开展工作不是很好，主要原因：潜在风险高；常规手术经验不足；镜下解剖掌握困难；对 一6 7 设备操作不熟悉等，从而影响医生积极性。3 正确理解微创治疗的概念及应用中注意事项3 I 单纯小切口不是微创治疗单纯的小切口或单纯的内镜技术均不能说是微创治疗，微创治疗的完整含意应当：快捷的诊断，科学的治疗设计，小而捷径的人路以及精确的手术操作。小切口只是微创手术的一个方面。在不具备微创设备的条件下，盲目选择病例，采取小切口显露深层组织，过多地牵拉常会导致切口愈合不良或坏死，甚至术中视野不清而损伤血管、神经等重要组织。这
11、种小切口手术人为地增加了操作难度及创伤，应当慎重及限制。3 2 积极慎重的开展微创手术由于微创技术优势，病人容易接受，耗材少、成本低，经济效益和社会效益突出，是不少基层医院重点引进和发展的技术项目，但开展微刨手术必须对专业技术人员进行适当培训并按规范操作，否则，由于医源性损伤将给患者增加创伤带来痛苦。目前腰椎间盘突出症的介人手术方法较多，各有所长，应在掌握关键技术的同时，充分认识其手术的局限性和术中遇到的困难，扬长避短，尤其要注意对神经根和硬脊膜及脊髓等组织的保护。这是保证手术质量和效果极为重要的方面。4 客观地认识和应用传统手术与介入疗法近3 0 年来国内外对腰椎间盘突出症的基础与临床研究，
12、取得很大进展，在解剖形态、生物化学、生物力学及其发病因素等方面傲了大量工作，并在M R I 、C T 、超声及电生理等检查的辅助下，使腰椎间盘突出症的诊断治疗得到相应的进步和提高。经典的传统手术方法在切口暴露和操作技术上有了一定改进和创新，效果可靠，尤其对不同年龄及特殊类型的腰椎间盘突出症的治疗具有独到之处。对中青年单纯腰椎间盘突出症的治疗，各种介入方法相对操作简单，创伤小。恢复快，尽管远期疗效复发率高，而病人容易接受，传统手术和介入治疗两者相辅相成，在临床实践中应根据病人具体情况和医生自身技术条件，选择不同治疗方法，无论哪种方法。只要手术指征恰当，操作规范，都会取得理想效果。鲁盆骨折的分类与诊断及早期救治唐三元( 暨南大学医学院第三附属医院广东珠海市人民医院创伤骨科)摘要骨盆骨折是常见的损伤，仅次于四肢和脊柱骨折，失血性休克的发生率比二者高约4 0 左右，并发症较为多见，有较高的死亡率，是非骨盆骨折的I 4 倍。目前文献报道病死率在1 9 6 0 之间，影响病死率的主要原因是早期难以控制的出血、其他器官合并伤的存在以及后期感染等。低能损伤引起的骨盆骨折，多为稳定骨折，临床处理比较容易，病人一般均能顺利康复。高能损伤所致骨折往往复杂而严重，临床处理困难。仍是目前创伤骨科医师面临的 一6 8
