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1、( 1 ) 在对有高血糖的S T E M I 患者急性期( 最初2 4 - 4 8 h r ) 处理时，即使病情不复杂也要使用胰岛素均衡血糖。 证据水平：B )( 2 ) 渡过S T E M I 急性期后，需要进行个体化糖尿病治疗，可以选择胰岛素、胰岛素类似物、口1 1 1 药物来获得最佳疗效。( 证据水平：C )3 3 1 6 9 3 镁剂I I a 类 ( 1 ) 发生S T E M I 症状前使用镁，尤其服用利尿剂的患者。( 证据水平：C ) ( 2 ) 有v T 型尖端扭转性速伴有长Q T 间期的患者5 m i n 静推1 2 9 镁。( 证据水平：C ) 类 无电解质紊乱和v T 型
2、尖端扭转性室速的S T E M I 患者不能常规静脉使用镁。( 证据水平：A )3 3 1 6 9 4C C B 类药物a 类 使用a 受体阻滞剂无效或有禁忌证的S T E M I 患者可以服用维拉帕米或硫氮唑酮以缓解出现的缺血症状或控制房颤或房扑时的快速心室律，但要排除心衰、左室功能障碍、房室传导阻滞。( 证据水平： C ) m 类 ( 1 ) 维拉帕米或硫氮唑酮对伴有左室收缩功能障碍和心衰的患者不宜使用。( 证据水平：A ) ( 2 ) 尼莫地平( 快速释放) 对S T E M I 患者不宜使用，原因是会引起交感兴奋、心动过速和药物相 关的低血压。( 证据水平：B )恶性心律失常的处理中国
3、医科院阜外心血管病医院朱俊恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，是严重危害身体健康的疾病，其最严重的表现是猝死。绝 大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型可为原发，如先天性Q T 延长综合征，B r u g a d a 综合征，特发性心室颤动等。恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害性，一直受到学术 界的重视。一、恶性心律失常的定义：恶性心律失常至今没有一个公认的定义。一般认为恶性心律失常包括两方面的含义。其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺血和心功能不全。其二是心律失常本身的特点。根据全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要，恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：
4、频率在2 3 0b p m 以 上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或( 和) 心室颤动的 趋势。室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。多形性室性心动过速，发作时伴晕 厥。特发性心室扑动或( 和) 心室颤动。二、恶性心律失常的发生率： 由于恶性心律失常的定义不同，因此没有一个权威的统计。但猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症。早年由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率很高，可达3 0 以上。现在由 于再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。国外曾经有人估计，在心力衰竭死亡的病人中，约4 0 是 猝死。这种猝死一般都是由予D 室颤动或血流动
5、力学不可耐受的室性心动过速所致。 三、恶性心律失常的急诊治疗：9以下主要讨论伴有器质性心脏病的恶性心律失常，特殊类型见有关章节。( 一) 急诊处理原则 1 原发疾病和诱因的治疗：如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，则应强调原发病的治 疗，如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速。随着心肌再灌注和心功能的好转，心律失 常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。2 终止心律失常：虽然原发病的治疗很重要，但有时不能很快诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要的任务。3 改善血流动
6、力学状态：主要针对快速心房颤动等室上性心律失常，对于室性心律失常在急诊常常难以做到这点。( 二) 室性心律失常的急诊治疗 1 血流动力学稳定的宽Q R S 心动过速：定义为频率超过1 2 0 次，分，Q R S 宽度超过1 2 0 m s ，不伴 有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。首先需要明确诊断：根据病史、1 2 导联心电图、食管心电图等进行判断。在急诊情况下，不要求 采用非常复杂的分析方法。重点是找出有无室房分离的证据。如果有，肯定为室性心动过速处理。若找 不到则仍可以认为是无法明确诊断的宽Q R S 心动过速。 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后
7、。如肯定为室 上速并差异性传导，可用维拉帕米或腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。 2 血流动力学稳定的单型室速：可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和B 阻滞剂。利多卡因终 止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。有心功能不好的病人首先考 虑胺碘酮。可以使用电转复。应警惕抗心律失常药的致心律失常作用，药物之间的相互作用是复杂的，相继应用两种或以上的药 物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压、尖端扭转室速时。应用药物种类一般不要超过一种，当一种
8、抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。3 多形性室速：多型室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应进一步鉴别有否Q T 间期延长。Q T 间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速 盱一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速。伴Q T 延长的扭转性室 速应停止使用可致Q T 延长的药物、纠正电解质紊乱。亦可采用下列措施：静脉注射镁剂，临时起搏， 异丙肾上腺素，( 在除外缺血综合征后可作为临时起搏应用前的临时措施) ，1 3 受体阻滞剂( 在应用临时起搏后可作为辅助措施) ，利多卡因。尖端扭转性室速有反复发作
9、的特点，在没有纠正诱发原因之前( 如 低血钾) ，不能期望停止发作。药物造成的尖端扭转性室速需要等待一定数量的药物排除才能解决。 不伴Q T 延长的室速多伴有缺血或心衰等原因，应先行病因治疗。如伴缺血者使用B 受体阻滞剂、 利多卡因。其它情况的室速治疗可应用静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、静脉索他洛尔和1 3 阻滞剂。 4 室颤= 无脉搏的室速：只要心律失常属于血流动力学不可耐受型，都应按心肺复苏处理。要强调及时电复律的重要性。首先按心肺复苏的原则进行3 次除颤，根据指南，在院外最好在发作后8 分钟内电复律，院内应该3 分钟 内进行。不能转复或无法维持稳定灌注节律者，通过应用呼吸辅助设施如气
10、管插管等改善通气，应用药 物肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1 次，仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺 碘酮，利多卡因、普鲁卡因胺和镁剂也可使用。已有证据表明，除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，首选胺碘酮改善电除颤效果。胺碘酮具有恢复自主循环、改善入院成活率的作用，但目前为止未发现药物干预可改善出院生存率。复1 0苏时，在缺血引起的室性心律失常中可应用利多卡因，但其在心脏骤停患者的短期或长期有效性尚未被 证实。随机比较利多卡因与胺碘酮，胺碘酮具有更高的复苏成功率。随机比较利多卡因与肾上腺素，在 利多卡因组停搏的发生率更高，在恢复自主循环方面无区别。几项回顾性分析、非
11、对照试验均表明利多 卡因降低短期复苏成功率。有报道其可升高除颤阈值。急性心肌梗死患者预防性应用利多卡因不但没有益处反而增加死亡率。一( 兰) 药物： 1 胺碘酮：胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有Q 、B 受体阻滞作用。对室性及房瞄b 律失常均有效。具有血管扩张作用及负性肌力作用，这种作用与剂量及推注速度有关。静脉应用血液动 力学的耐受性好于普鲁卡因胺。致心律失常作用小。静脉胺碘酮的指征为除颤后的室颤，室速、血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的Q R s 心动过速，特别适用于伴有心功能受损的室性心律失常病人。用法：负荷量1 5 0 r a g ，1 0 分钟注入。需要时以后还可
12、再用。室颤抢救时可给3 0 0 m g 静注。维持量 1 t S m g 分，根据病情数小时后逐渐减量，每日总量不超过2 9 。如果初步考虑有效，应同时开始口服。 静注主要副作用是低血压和心动过缓。低血压往往与注射速度过快有关。 2 普鲁卡因胺：为I 类抗心律失常药。指征：转复各种室上性心律失常( 改变旁路传道) ( I Ia ) ；控制快速房颤的室率( I I b ) ；未明确诊断的宽Q R S 心动过速( I I b ) 。禁用于Q T 间期长及尖端扭转室 速。本药国外仍应用较多，国内现在元药供应。用法：2 0 m g 贫- 静点至心律失常消失、低血压或Q R S 增宽5 0 ，或总量达1
13、 7 m g k g 。因其负荷量易 出现中毒血浓度和严重低血压，输注起效慢，使其在威胁生命情况下应用受到限制。紧急情况下可5 0 m g k g 至最大剂量。维持输注l 4 哕分。应密切监测心电图和血药浓度，特别是用药超过2 4 小时者。 3 利多卡因：指征：可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗死病人；室颤，无脉搏室速 除颤及应用肾上腺素后；控制有血流动力学影响的室早；血流动力学稳定的室速。不推荐用于无室早的 A M I 的预防。在室性心律失常治疗中，利多卡因作为次选药放在胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔之后。用法：心脏骤停时，只可静推。剂量1 0 - 一 S m g k g ，无效3
14、“ - - 5 分钟可重复，总量 3 蟛姆。静滴 用于心律失常转复后的维持。负荷量后可用1 4 n l 鼢静滴。2 4 小时后应减量( 因其2 4 - - - , 4 8 小时后半 衰期延长) ，以减少毒副作用。心功能不好，7 0 岁以上老年人，肝功能异常者应减量。4 B 阻滞剂：主要用于急性冠脉综合征，可降低非致命性再梗塞及复发性缺血的发生率。降低未 溶栓患者的死亡率。B 阻滞剂还是有效的抗心律失常药物，可降低室颤的发生率。禁忌症：缓慢心律失 常、传导阻滞、低血压、严重充血性心衰、伴有支气管痉挛的肺部疾病。用法：阿替洛尔：5 m g 静注( 5 分钟内) ，1 0 分钟后可再给5 m g ，
15、然后I ：I 服。美托洛尔：5 m g 静注 ( 5 分钟内) ，可间隔5 分钟连续给3 次，共1 5 r a g ，然后口服。 5 钙拮抗剂：维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，不能用于心功能受损的患者。用法：维拉帕米：2 5 r n g - - , 5 O m g ，静注。1 5 - - - 3 0 分后可重复5 l O r a g ，直至最大量2 0 r a g 。6 索他洛尔；静脉可用于室性心律失常的治疗。采用l 1 5 m e , r a g 的剂量，以t O m e ；，分的速度静 注。注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速。心功能不好时慎用。 7 镁剂：低镁与心律失
16、常及心脏猝死有关，低镁可导致顽固性室颤并阻碍细胞内钾的吸收。指征 为低镁血症和尖端扭转性室速。最近的文献没有证实静脉镁剂能够改善患者的生存率。急性心肌梗死时已不再推荐预防性应用。用法为l 2 9 硫酸镁用5 0 l O O m l 液体稀释后，5 - - - 6 0 分钟内输入。继之0 5 “ - - -1 O g h 。四、预防发作： ( 一) 室性心律失常的危险分层 室性心律失常可从种类( 早搏、室性心动过速、心室颤动等) 、心电图图形、发作持续时间、有元 器质性心脏病，预后等方面分类，但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。近年来已明确合并于器质性心脏病者，特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义，应作为临床治疗的依据。在临床实践中，除非因血流动力学情况不可耐受需要立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性。t L , 脏病的证据放在 重要的地位，并且评价患者的心功能状态，以确定下一步的治疗原则。 有的学者根据有元室性心律失常的种类和有无器质性心脏病
