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1、脊髓栓系的围手术期护理脊髓栓系的围手术期护理姓名：专业：摘要：脊髓栓系由先天性或后天性因素致脊髓圆锥低位，硬膜内终丝缩短增粗、纤维粘连或脂肪团块等病变使脊髓活动受限，从而引发一系列临床症状，如排尿、排便功能障碍、下肢瘫痪及足部畸形，并呈渐进性恶化。本文通过查阅近几年的研究资料，对脊髓栓系的病因、症状以及治疗方法进行了简述，之后从术前、术后以及并发症三个方面重点分析了脊髓栓系疾病的护理，旨在为脊髓栓系疾病的护理提供一定的参考。关键词：脊髓栓系；护理；诊断治疗前言前言脊髓栓系综合征(tethered cord syndrome，TCS)系由先天性或后天性因素致脊髓圆锥低位，硬膜内终丝缩短增粗、纤维
2、粘连或脂肪团块等病变使脊髓活动受限，从而引发一系列临床症状，如排尿、排便功能障碍、下肢瘫痪及足部畸形，并呈渐进性恶化1。吴晓燕2通过对 21 例脊髓栓系患儿的临床护理，认为做好脊髓栓系综合征患儿的护理，增强家长的治疗信心，加强病情观察，及早发现并发症，采取相应措施，最大限度地恢复脊髓神经功能，提高患儿的生存质量。吴惠文3通过对神经外科患者留置尿管拔除后再次留置尿管发生率及泌尿系统的感染率分析，探讨脊髓检系综合征患者术后排尿护理的有效方法，结果脊髓检系综合征组患者拔除尿管后再次留置尿管发生率为 32 43 %，颅脑疾病组为 9 79 %，脊髓检系综合征组患者发生泌尿系统的感染率为 45 95 %
3、，颅脑疾病组为 2. 1%。邓钰4等研究表明脊髓检系综合征患者术后发生泌尿系统感染率高，再次留置尿管发生率高，需引起护理人员的重视，在术后进行必要的干预。薛靖5回顾性分析 42 例脊髓栓系综合征患儿围手术期护理方法，总结护理经验，探讨了得出36 例患儿切口 I 期愈合，6 例发生脑脊液漏后切口延期愈合，多数患儿症状有不同程度改善。李琳6等研究表明患者的感觉障碍、运动障碍在术后随访中均有明显改善，但 3 例大小便失禁患儿改善不明显，今后应进一步从临床护理和科研两个方面继续探索 TCS 的有效治疗和护理方式，特别是应进行深入细致的循证护理研究，不断寻找和探索新的护理方式和手段，注重预防，术前认真检
4、查诊断、术中精细操作、术后细致护理及加强患儿的早期功能锻炼，以提高患儿的生活质量。谢敏廖7-9等通过对脊髓栓系综合征术后留置导尿的观察与护理，认为脊髓栓系综合征患者术后做好留置导尿的观察与护理，能有效减少术后排尿异常的发生率，减轻患者痛苦，促进恢复。魏秀霞10研究表明临床护理路径的实施可减轻患者负担，降低医疗成本。临床护理路径的实施，使患者和家属对医疗护理过程有一定了解，可预知住院时间、术前各项检查目的、手术方法、手术注意事项、术后恢复过程等，在接受诊疗与护理时，能主动配合医护工作，使手术顺利进行，术后康复意识增强，主动参与康复锻炼，肢体功能得以较快恢复，从而避免无效住院日，降低医疗成本。同时
5、护士能够及时了解患者和家属的想法，并根据不同想法解疑释惑，使患者满意、家属满意，最大限度的达到因人而异、因经济情况不同而进行有效治疗的目的。王熠平11研究结果表明TCS 伴神经源性膀胱患者术后早期持续留置尿管期间给予膀胱功能训练、电刺激、定时夹放尿管等康复护理措施，有助于维持正常的膀胱容量；而在患者实施间歇导尿期间，通过执行饮水计划、膀胱功能训练和电刺激，有利于维持正常的膀胱容量，减少膀胱残余尿量和导尿次数。一、脊髓栓系概述一、脊髓栓系概述脊髓位于脊椎管中，人在生长发育过程中，脊椎管的生长速度大于脊髓，因此脊髓下端相对于椎管下端逐渐升高。（一）脊髓栓系病因（一）脊髓栓系病因1. 各种先天性脊柱
6、发育异常如脊膜膨出、脊髓裂、脊髓脊膜膨出等由于神经管末端的闭锁不全所引起。出生后大部分的病例在数天之内施行了修复术，当时的目的是将异常走行的神经组织，尽可能的修复到正常状态，重要的是防止脑脊液漏，但是脊髓硬脊膜管再建后的愈合过程中产生的粘连引起脊髓末端的栓系。2. 脊髓脂肪瘤及硬脊膜内外脂肪瘤是由于神经外胚叶与表皮外胚叶的过早分离所引起，中胚叶的脂肪细胞进入还没有闭锁的神经外胚叶中。脂肪组织可以进入到脊髓的中心部，也可通过分离的椎弓与皮下脂肪组织相连接，将脊髓圆锥固定。并且在幼儿期以后的病例与存在于蛛网膜下腔的脂肪发生炎症，造成神经根周围的纤维化、粘连瘢痕化而致的栓系有关。3. 潜毛窦是神经外
7、胚叶与表皮外胚叶未能很好地分化，而在局部形成的索条样组织从皮肤通过皮下、脊椎，造成对脊髓圆锥的栓系。也可由潜毛窦壁的组织扩大增殖而产生皮样囊肿和表皮样囊肿及畸胎瘤，它们可包绕或牵拉脊髓神经而导致栓系。4. 脊髓纵裂脊髓纵裂的发生机制有人认为是神经以外的因素即脊椎骨的发育异常所造成；亦有人认为是神经的发生异常，随后造成的脊椎骨发育的异常而产生。脊髓被左右分开，有硬脊膜管伴随着分裂和不分裂这两种类型。亦即型：双硬脊膜囊双脊髓型，即脊髓在纵裂处，被纤维、软骨或骨嵴完全分开，一分为二，各有其硬脊膜和蛛网膜，脊髓被分隔物牵拉，引起症状。型：共脊膜囊双脊髓型，脊膜在纵裂处，多被纤维隔分开，为 2 份，但有
8、共同硬脊膜及蛛网膜，一般无临床症状。5. 终丝紧张是由于发育不成熟的脊髓末端部退行变性形成终丝的过程发生障碍，而使得终丝比正常的终丝粗，残存的部分引起脊髓栓系。6. 神经源肠囊肿所谓神经源肠囊肿是由于脊索导管的未闭而使得肠管的肠系膜缘与脊柱前方的组织形成交通的状态。根据脊索导管未闭和相通的程度，可以有伴有脊椎前方骨质缺损，称为脊肠瘘和脊柱管内外的肠囊肿等表现形式。7. 腰骶部脊膜膨出术后粘连等并发症，统计此类可占全部手术病例的 10%20%。（二）脊髓栓系临床表现（二）脊髓栓系临床表现1. 疼痛疼痛是最常见的症状。表现为难以描述的疼痛或不适，可放射，但常无皮肤节段分布特点。疼痛常因久坐和躯体向
9、前屈曲而加重，很少因咳嗽、喷嚏和扭曲而加重。腰骶部受到打击可引起剧烈的放电样疼痛，伴短暂下肢无力。2. 运动障碍主要是下肢进行性无力和行走困难，可累及单侧或双侧，但以后者多见。有时病人主诉单侧受累，但检查发现双侧均有改变。下肢可同时有上运动神经元和下运动神经元损伤表现，即失用性肌萎缩伴肌张力升高和腱反射亢进。3. 感觉障碍主要是鞍区皮肤感觉麻木或感觉减退。4. 膀胱和直肠功能障碍膀胱和直肠功能障碍常同时出现。前者包括遗尿、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留，后者包括便秘或大便失禁。儿童以遗尿或尿失禁最多见。根据膀胱功能测定，可分为痉挛性小膀胱和低张性大膀胱。5. 皮下肿块腰骶部皮肤异常儿童患者 90%
10、有皮下肿块，50%有皮肤窦道、脊膜膨出、血管瘤和多毛症。（三）脊髓栓系治疗（三）脊髓栓系治疗随着诊断水平的提高，手术器械的改进，麻醉安全度的增加和显微外科手术的不断开展，对脊髓栓系综合征的手术治疗时间已大大提前了。其主要治疗方法有切除病灶、松解脊髓栓系的手术和脊髓纵裂的手术两种。二、脊髓栓系护理二、脊髓栓系护理（一）脊髓栓系手术前护理（一）脊髓栓系手术前护理1. 心理护理由于该病大多是先天畸形所致，患儿家长对此病认识不足，表现为紧张、焦虑，对预后持怀疑态度。所以护士在患儿人院后应积极向家长进行宣教，让家长了解此病的特征，术后可能恢复到何种水平，对家长的各种心理变化，有针对性地做好术前健康教育，
11、解除家长的思想顾虑，树立正确观念，积极配合治疗和护理。2. 体位训练为预防术后脑脊液漏的发生，护士要向家长讲述术后俯卧位的重要性，指导家长协助患儿练习俯卧位，每天 23 次，每次 2030 min。晚上睡觉时坚持俯卧位。婴儿注意呼吸变化。3. 皮肤护理骶尾部肿物距离肛门、会阴部较近，易被粪便污染。因此，对新生儿、婴儿要勤换尿布，做好肛周护理。穿柔软棉质内衣，避免擦破肿物而造成破溃感染。若包块皮肤有溃烂感染，可用无菌敷料覆盖，每天换药 1 次，并遵医嘱用抗生素治疗，待炎症控制后再行手术。保持皮肤清洁，每天清洗会阴部及骶尾部 1 次。大小便后随时清洗。4. 床上排便训练因术后患儿要卧床一定时间，所
12、以术前要训练患儿适应床上排便，教会家长正确使用便器，对尿失禁者，定时嘱患儿紧缩腹部和按摩排尿 1 次/2-4 h，定时定量饮水 1 次/2-4 h，养成定时排尿的习惯。5. 神经系统功能评估观察双下肢感觉，运动情况，正确记录，以便术后对照。（二）脊髓栓系手术后护理（二）脊髓栓系手术后护理1. 体位护理由于脑脊液的渗出在术后 48 h 达高峰，患儿全麻完全清醒后应采取俯卧位。臀部或床尾抬高 25o3Oo局部用 0.251.00 kg 沙袋压迫。2. 生命体征观察床旁持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SP0。的动态变化。保持 SP0。在 95 以上，根据患儿的 SPO。调节氧流量。连接好中
13、心吸引管，如患儿烦躁、咽喉部有痰鸣音，应及时清除呼吸道分泌物。3. 伤口护理伤口逆行感染会危及患儿生命，因此术后要保持伤口周围皮肤清洁干燥，由于此类手术切口多距离肛门较近，排便后容易污染切口敷料，所以我们在敷料下端与肛门之间粘贴一块手术膜，将敷料下端密封起来，便后随时清洁肛门。4. 脊髓神经系统的观察手术本身的创伤可导致骶髓或骶髓以上神经元受损，引起下肢功能障碍，患儿表现有不同程度的麻痹，感觉差。因此，应密切监测双下肢感觉、运动及足端的血运情况，触摸足背动脉的搏动，尤其要观察足趾和踝关节的伸曲活动情况，与术前相比较，发现异常，及时通知医生处理。5. 功能锻炼脊髓栓系的发病学中，脂肪瘤型最易导致
14、术后新的粘连，即术后再栓系。早期肢体的伸屈训练，可有效预防粘连，防止再拴系。协助患儿作膝关节屈伸运动、踝关节旋转运动和背伸运动，肢体上举运动每天 23 次，每次3040min，术后 24h 协助患儿做抬腿训练，每天 2 次，每次 10-20 个。给予患儿进行肌肉按摩，促进血液循环12。6. 膀胱功能训练对尿潴留者行保留导尿，术后第 2d 开始夹闭尿管，日间 24h 放尿 1 次，夜间 45h 放尿 1 次，训练患儿膀胱舒缩功能。同时可用热毛巾湿敷并按摩膀胱区，听流水声诱导等方法，引起排尿反射，56d 拔除尿管自行排尿。对滴流性尿失禁者，定时嘱患者紧缩腹部和按摩排尿。每天进行膀胱冲洗 1 次，并
15、用 02碘伏擦洗尿道口及会阴，另外给患儿多饮水，避免发生尿路感染。7. 饮食护理给予患儿进食含纤维素丰富的饮食及水果，防止便秘，定时按摩腹部，沿着结肠自右向左作腹壁环行按摩，以促进肠蠕动，每天 34 次，每次510min。（三）脊髓栓系手术并发症护理（三）脊髓栓系手术并发症护理1. 神经损伤及脑脊液漏观察记录术后双下肢感觉、运动功能并注意与术前情况对比，以判断有无神经损伤。注意伤口敷料有无渗出及渗出液的性质和量；如有脑脊液漏，及时向医生汇报，给头低臀高位及局部加压包扎13，以减少脑脊液流失，维持一定颅内压力，缓解头痛呕吐。同时，给抗生素预防感染；应用脱水剂以适当降低颅内压、补充白蛋白、氨基酸等
16、营养物质促进漏口愈合。2. 术后腰椎不稳以预防为主。术后卧床 1 个月，避免过早下地活动。同时，腰部佩戴腰围或塑料背心支具以保护腰椎口减缓腰椎曲度变化14，34 个月后去支具正常活动。3. 疼痛的观察与护理临床上引起疼痛的原因有手术创伤、夜间生理性疼痛、尿液引流不畅、膀胱颈痉挛及便秘等、注意观察患者情况，消除原因解除疼痛。术后前 3 d 采用患者自控镇痛，避免疼痛引起患者过度烦躁，导致伤口出血，影响伤口愈合。由于留置尿管引发的生理性疼痛，则口服止痛药每晚 1 次，保持尿管通畅，调节尿管位置解除膀胱颈痉挛，解除便秘，同时给予心理上的支持，分散和转移对疼痛的注意力15。4. 引流管护理切口加压包扎，保持切口敷料干燥，如有渗液、渗血应及时换药。注意观察切口，若有无色液体渗出，量多，表明有脑脊液漏，除加压包扎伤口外.在搬运患儿时应夹闭引流管，防止引流液逆流。观察引流液的性质、颜色及量，严防引流过多引起颅内压降低，进而引起头晕等不适；引流过久易致颅内感染。留置尿管者每日予以膀胱冲洗及会阴部护理，指导膀胱功能锻
