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1、20 号 需利用、占用公路、公路用地编号： 字 第 号路政管理许可申请表路政管理许可申请表申请单位（个人签章）： xxxxxxxxxx 申请时间： xxxx 年 xx 月 xx 日 受理单位： xxxxxxxxx(路政部门) 许 可 申 请 栏申请人：xxxx 地址：xxxxxxxxxx 法人代表：xxxx 电话：xxxxxxxxx联系人：xxxx 地址：xxxxxxxxxxxx 电话：xxxxxxxxx申请地点： xxxx 道 xxxxxxxxxxx 线（路） xxxx 公路 xx 米申请事由： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2、xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：注：如此栏不能完全满足时可另附图申请事项具体内容： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身 的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时 可另附书面材料。时效：xxxx申请实施起止时间：xxxx 年 xx 月 xx 日至 xxxx 年 xx 月 xx 日安全保障措施：xxxxxxxxx
4、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx修复、改建公路的措施或者补偿数额：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx许 可 审 批 栏项 目数 量单位时间收费标准金额xxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxxXxx 现 场 勘 验 审 定 项 目勘验或经办人： xxxxxxxxxxx xxxx 年 xx 月 xx 日县（区）路政管理部门意见：经办人：年 月 日负责人：年 月 日上级行业主管部门意见：负责人：
5、 年 月 日备注：填表须知：一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改建该公路脑其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。五、被批
6、准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。关于在 xxx 高速公路临时设置 xxx 等宣传物的请示深圳市交通局： 根据 xxx，为了解决 xxx 问题（或为了达到 xxx 目的）， 我司需要在贵局辖管的 xxx 高速公路临时设置 xxx 等宣传 物。具体情况如下： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 按照有关要求及设
7、置规范，我司已与 xxx 高速公路路 政部门充分沟通，达成初步意见，并签署了有关协议，现将 有关材料呈报贵局，望予办理有关许可手续。 妥否，请批示。 附件：1.营业执照复印件 1 份 2.举办庆典等活动批文复印件 1 份 3.路政管理许可申请表原件（一式 3 份） 4.有关说明材料原件 1 份（载明临时设置宣传物情况综 述以及所设置宣传物具体位置、种类、样式、尺寸清单等） 5.与路政部门签订的协议书复印件 1 份 6.有关补偿或赔偿的证明材料复印件 1 份（如有）申请人（签章） xxxx 年 xx 月 xx 日（联系人：xxx，电话：xxxxxxxxx）关于临时占用（或挖掘）xxx 高速公路
8、Kxx+xxx 处的请示深圳市交通局： 根据 xxx，我司负责 xxx 项目建设，该项目已经 xxx 批 准开工，因 xxx 施工需要，我司需要临时占用（或挖掘）xxx 高速公路 Kxx+xxx 处，期限为 xx 个月，自 xxxx 年 xx 月 xx 日至 xxxx 年 xx 月 xx 日止。具体情况如下： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 按照有关要求及设置规范，我司已与 xxx 高速公路的 路政部门充分沟通，达成初步意见，并签署了有关协议，现 将有关材料呈报贵局，望予办理有关许可手续。 妥否，请批示。 附件：1.营业执照复印件 1 份 2.路政管理许可申请表原件（一式 3 份） 3.项目开工批文复印件 1 份 4.施工图原件 1 份 5.委托协议书复印件及施工单位资质证明材料复印件 各 1 份（如有） 6.施工安全和质量保证措施说明材料原件 1 份 7.与路政部门签订的协议书复印件 1 份 8.有关补偿或赔偿的证明材料复印件 1 份（如有）申请人（签章） xxxx 年 xx 月 xx 日（联系人：xxx，电话：xxxxxxxxx）
