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1、1循环系统病例分析万能公式循环系统病例分析万能公式主讲人：王彬（北京张博士医考中心医学硕士）循循环环系系统统常常见见病病汇总汇总（一）心衰 左心衰、右心衰、充血性心衰、急性左心衰、 （二）心律失常（新加内容，助理不考） 房性期前收缩（房早） 、房颤、室性期前收缩（室早） 、室颤、阵发性室上速、预激综 合征、一度房室传导阻滞、二度型房室传导阻滞、二度型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、 （三）心脏骤停 心脏骤停、心脏性猝死、 （四）高血压病 （五）冠心病 心绞痛、心肌梗死、 、 （六）心脏瓣膜病（新加内容） 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不全 （七）炎症 急性/亚急性感染性心
2、内膜炎、心肌炎、纤维蛋白性/渗出性/缩窄性心包炎 （八）心肌病 扩张型心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病 （九）休克（新加内容） 失血性休克、心源性休克、感染性休克 （十）周围血管病 动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎（Buerger 试验） 、单纯性下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、（一）心衰 劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧+两肺底细湿罗音=左心衰 颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心衰 气急+端坐呼吸+水肿+肝大=充血性心衰 突发严重呼吸困难+咳粉红色泡沫痰+皮肤苍白+双肺底干、湿罗音、喘鸣音=急性左心衰 （二）心律失常（新加内容，助理不考） P 波提前出现+QRS
3、波形态正常+不完全代偿间歇=房性期前收缩（房早）2S1 强弱不等、心律绝对不齐+脉搏短绌+ECG 示 P 波消失、代之以 f 波=房颤 宽大畸形 QRS 波提前出现+无相关 P 波+完全代偿间歇=室性期前收缩（室早） QRS-T 波消失+大小不等的低小波（心率 250500 次/分）=室颤 青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS 波室上型+未见明显 P 波）=阵发性室上速 窦性心搏的 PR 间期短于 0.12 秒+某些导联 PR 间期超过 0.12 秒、QRS 波起始部粗钝+ST-T 与 QRS 波主波方向相反=预激综合征 P 波、QRS 波完整+PR 间期0.20 秒=一度房室传导
4、阻滞 PR 间期逐渐延长+直至第 1 个 QRS 波脱漏+改善后周而复始=二度型房室传导阻滞 PR 间期恒定+部分 P 波后无 QRS 波=二度型房室传导阻滞 P 波与 QRS 波毫无关系+QRS 波宽大畸形=三度房室传导阻滞 （三）心脏骤停 意识突然丧失+呼吸断续至停止+皮肤发绀+瞳孔散大+二便失禁=心脏骤停 意识突然丧失+急性发作后 1 小时内死亡=怀疑心脏性猝死 （四）高血压 表一表一 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg） 正常血压12080正常高值12013980891 级高血压（轻度）14015990992 级高血压（
5、中度）1601791001093 级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140903表二表二 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准危险因素和病史危险因素和病史 1 级级 SBP140-159 或或 DBP90-992 级级 SBP160-179 或或 DBP100-1093 级级SBP180 或或 DBP110：无其他危害因 低危中危 高危：1-2 个危险因素 中危 中危 极高危：3 个危险因素或靶器官损害 或糖尿病 高危高危极高危：并存临床情况 极高危极高危极高危（五）冠心病 中老年患者+吸烟史+胸痛 35 分钟+服用硝酸甘油缓解+ST 段水平下移=心绞痛 中老年患
6、者+吸烟史+胸痛30 分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST 段弓背抬高=心肌梗死 V1V6 广泛前壁心梗 V1V3 前间壁心梗 V3V5 局限前壁心梗 、aVF 下壁心梗 、aVL 高侧壁心梗 V5V7、aVL 前侧壁心梗 （六）心脏瓣膜病（新加内容） 表一：主要瓣膜杂音 病名病名出现时期出现时期杂音性质杂音性质 二狭隆隆样 主闭舒张期 （柔和）叹气样4二闭吹风样 主狭收缩期 （激进）喷射样表二 心脏瓣膜听诊顺序（“二肺主主三” ）及听诊部位 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区听诊部位听诊部位 二尖瓣区（M）心尖区（心尖搏动最强点）肺动脉瓣区（P）胸骨左缘第 2 肋间主动脉瓣区（A）胸骨右缘第 2 肋间主
7、动脉瓣第二听诊区（A）胸骨左缘第 3 肋间三尖瓣区（T）胸骨左缘第 4、5 肋间心尖部+隆隆样+舒张期杂音“二狭” 胸骨左缘第 3 肋间+舒张期+叹气样杂音“主闭”心尖区舒张期隆隆样杂音+二尖瓣面容+梨形心+超声心动图城垛样改变=二尖瓣狭窄 心尖区舒张期隆隆样杂音+二尖瓣面容+梨形心+超声心动图城垛样改变+胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音（Graham Steel 杂音）=二尖瓣狭窄并相对性三尖瓣关闭不全 心尖区粗糙的全收缩期吹风样杂音、向腋下传导+心界扩大+抬举样心尖搏动=二尖瓣关闭不全 呼吸困难+心绞痛+晕厥=主动脉瓣狭窄三联征 主动脉狭窄三联征+胸骨右缘第 2 或左缘第 3 肋喷射
8、样杂音=主动脉瓣狭窄 随心脏搏动的点头征（De Musset 征）+水冲脉+股动脉枪击音（Traube 征）+听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Durozier 征）=周围血管征 周围血管征+胸骨中下缘高调叹气样舒张早期杂音=主动脉关闭不全 周围血管征+胸骨中下缘高调叹气样舒张早期杂音+心尖区舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint 杂音）=主动脉关闭不全并相对性二尖瓣狭窄 （七）炎症 1.心内膜炎心内膜炎5皮肤、粘膜淤点+指甲下线状出血+Roth 斑+ Osler 结节+ Janeway 损害=感染性心内膜炎的周围体征 高热、寒战+新增强的杂音+ Janeway 损害+超声心动图检出赘生物
9、+血培养细菌阳性=急性感染性心内膜炎 乏力、低热+ Roth 斑+ Osler 结节+脾大、贫血+超声心动图检出赘生物=亚急性感染性心内膜炎 2.心肌炎心肌炎 青年+上感染症状+急性左心衰+心大+ST 段水平压低+血清肌钙蛋白、CK-MB+病毒抗体滴度=心肌炎 3.心包炎心包炎 心前区疼痛+心包摩擦音=纤维蛋白性心包炎（“干性心包炎” ） 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝+脉压变小+Ewart 征=心包积液附：Ewart 征指在有大量心包积液时，可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音呼吸困难+心包积液体征=渗出性心包炎（“湿性心包炎” ） 心尖负性搏动+心脏浊音界
10、不大+心音低钝=缩窄性心包炎 （八）心肌病 气急+端坐呼吸+水肿+肝大=充血性心衰 充血性心衰+超声心动图（“一大、二薄、三弱、四小” ）+心电图低电压表现，少数可见病理性 Q 波=扩张型心肌病附：超声心动图表现为心腔大+室间隔、室壁薄+室间隔、左室后壁运动减弱+二尖瓣口开放幅度小心悸、胸痛、劳力性呼吸困难+眩晕、神志丧失+胸骨左缘第 34 肋间听到粗糙的喷射性收缩期杂音+ECG 示左室肥大、病理性 Q 波=肥厚型心肌病 发热、全身倦怠+嗜酸性粒细胞+心衰症状+心包无钙化而内膜有钙化=限制型心肌病 单侧或双侧心腔扩大+心肌收缩机能+伴或不伴充血性心衰=扩张型心肌病 左室或右室不对称肥厚+左室充
11、盈受损+舒张期顺应性下降=肥厚型心肌病 单侧或双侧心室充盈受损+舒张容量+收缩功能和室壁厚度基本正常=限制型心肌病 （九）休克（新加内容） P100 次/分+R20 次/分+ Bp90/70mmHg+脉压20mmHg=休克早期P、Bp+脉搏细速、四肢发凉=休克体征6出血+ P、Bp+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克 左心衰+休克体征=心源性休克T38+ 心率90 次/分+呼吸20 次/分、PaCO235mmHg+WBC12109/L=全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征+休克体征=感染性休克 （十）周围血管病 疼痛（pain）+感觉异常（paresthesia）+麻痹（paralysis）+无脉
12、（pulselessness）+苍白（pallor）=急性动脉栓塞的“5P 临床表现”45 岁以上男性+“三高”病史+间歇性跛行+远侧动脉搏动消失+动脉造影显示不规则狭窄和节段性闭塞=动脉硬化性闭塞症 青壮年男性+吸烟史+间歇性跛行或静息痛+“5P 临床表现”+肢体抬高试验（）=血栓闭塞性脉管炎（Buerger 试验） 下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲+大隐静脉瓣膜功能试验（屈氏试验、Trendelenberg 试验） （）+深静脉通畅试验（Perthes 试验） （）+交通静脉瓣膜功能试验（Pratt 试验） （）=单纯性下肢静脉曲张 一侧下肢突然肿胀+局部皮温升高+股青肿+下肢静脉顺行造影显示充盈缺损=下肢深静脉血栓形成
