021. 安慧明 老年人综合评估

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1、- 1 -三基培训教材老年人综合评估阆中名城医院 安慧明二一三年四月二十六日 一、概述 中国社会人口的老龄化问题十分突出，到目前为止，全社会 60 岁以上的老年人达 1.2 亿人。 到 2015 年，将达到 2 亿人，老有所养，老有所医将是一个十分突出的、严峻的问题。老年人的综 合评估包括了多方面的内容，主要的可以举例如下。 老年人健康评估 常见老年疾病的医学评估：危险因素，老年疾病的特点 组织器官功能评估 肺脏结构与功能的评估 肝脏结构与功能的评估 内分泌腺结构与功能的评估 中枢神经结构与功能的评估 肾脏结构与功能的评估 胃肠结构与功能的评估 心脏结构与功能的评估 子宫及其附件结构与功能的评

2、估 老年躯体功能评估 日常生活活动能力评估 运动功能评估 平衡评估 步态评估 吞咽功能评估 视、听功能评估 躯体感觉功能评估 老年精神心理评估 概述 老年社会评估 老年社会支持系统评估 老年角色和老年角色适应的评估 老年文化评估 老年经济状况评估 老年医疗保险评估 照顾者评估 老年虐待的评估 老年环境评估 物理环境评估- 2 - 老年社会环境评估 老年生活质量评估 生活质量的概念 生活质量评估的意义 生活质量评定方法概况 生活质量评定量表的分类 常用生活质量评估量表 常见老年综合征或问题的评估 跌倒的评估 痴呆的评估 尿失禁的评估 抑郁的评估 焦虑的评估 谵妄的评估 睡眠障碍的评估 疼痛的评估

3、 骨质疏松的评估 晕厥的评估 帕金森综合征评估 多重用药的评估 压疮的评估 老年营养的评估 长期照料的评估 临终关怀的评估 老年残疾的评估 老年人在衰老的基础上常患多种慢性病、老年人综合征、不同程度的功能障碍和接受多种药物 治疗，还有复杂的心理、社会问题。生理、心理和社会因素共同影响老年人的健康状态，也增加了 诊疗难度。传统的医学评估(病史、体查及辅助检查)仅局限于疾病评估，不能反映功能、心理及社 会方面的问题，已不能满足老年人评估的需要，要有一个更全面的评估方法，以发现老年人所有潜 在的问题。 二、老年人综合评估的基本概念 （一）定义老年人综合评估(comprehensive geriatr

4、ic assessment，CGA)是指采用多学科方法评估老年人的 躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的 的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量。CGA 不单纯是评估，也包括评估后的处理，实际上是多学科的诊断和处理的整合过程。CGA 不同于传统的医学评估，还包括非医学方面的评估， 如社会服务评估、社会学的智能量表评估、康复医学的功能评估等。CGA 强调老年人的功能状态 和生活质量。如何全面的评估老年人的健康状况，一直是老年临床医学最具有挑战性课题之一。关 键是要采用与评估成年人不同的观点来评估老年人，不仅在诊断疾病的可能性时要有不同的排序

5、， 同时要用较精细的量表来评估疾病的进程。年轻人的疾病起病急、病程短，老年人慢性病则不同， 必须用量表来判断病情的细微进展和整体功能。（二）发展史在上世纪 30 年代末期，英国学者 warren 首先提出了 CGA 的概念。她从综合医院调到一家疗 养院后，开始对那些无救的老年人进行详细评估并给予适当的康复治疗，发现多数老年人摆脱了卧 床状态，约 13 的患者康复出院，因而她提出老年人在入住养老机构前均要接受完整的评估与康- 3 -复。此后 CGA 的概念逐步被临床所接受。20 世纪 70 年代，在美国退伍军人医院住院的老年人应 用了 CGA，后来又用于门诊患者，发现 CGA 能够早期发现老年人

6、复杂的医疗问题，干预后能降低 医疗费用、提高患者的满意度。为了追求老年人更好的健康愿望和较高层次的生活质量，美国国家 健康研究院于 1987 年组织相关学科专家共同制定了 CGA，并作为老年医学一种新技术推广应用。 经过 70 多年的发展，对各种评估量表不断修订，评估时间逐渐缩短，CGA 在西方国家已得到广泛 的应用，现已成为老年病学中不可缺少的工具。（三）目的和意义CGA 可及时发现老年人潜在的功能缺陷，明确其医疗和护理需求，制定可行的治疗干预策略、 随访疗效和调整治疗计划、合理使用长期的医疗和护理服务，最终目标是改善衰弱老年人的躯体、 功能、心理和社会等方面的问题。CGA 是一种低成本项目

7、，具有提高疾病诊断的准确率、改善日 常生活活动(ADL)和认知功能、提高生活质量、降低医疗需求和费用、改善居住环境的适宜性、增 加居家保健和社会服务的利用度等作用。（四）对象和时机CGA 的适宜对象是有多种慢性疾病或老年人综合征伴有不同程度功能损害的衰弱老年人，这 一群体从 CGA 中获益最多，不仅包括会诊，还有治疗、康复、长期随访、病案管理和卫生资源合 理利用等方面。但有严重疾病(急危重症、疾病晚期、重度痴呆、ADL 完全依赖者)、健康和相对健 康的老年人不宜进行 CGA。对于健康和较少慢性疾病的老年人，医疗的重点放在疾病预防与健康 促进(改变生活行为、调整饮食、注射疫苗和疾病筛查等)。 尽

8、管 CGA 可作为常规的年度或季度评估，但因该方法费时、费力，通常在老年人情况发生变 化时进行，如健康状况急骤恶化、功能衰退、居住环境改变或其他不寻常的应激事件等。（五）地点与人员评估要考虑到老年人的病情、功能障碍、家庭支持和交通工具等因素。如病情加重而未影响到 功能状态，可由社区医师来评估。一旦影响功能状态时，需到老年病医院或其他养老医疗机构进行 CGA。如门诊不能迅速完成，则可能需住院评估。 养老机构是进行评估的最佳场所，因为有多学科小组、较充分的时间、备有床位可让不能久坐 或久站的老年人使用。评估内容在不同地方侧重点不同。在医院，首先评估导致老年人入院的急性 病和人院前的功能状态，随着病

9、情的好转，应做社会支持和生活环境的评估。由于急性病影响老年 人的功能状态，是否需要康复和康复潜在的获益有多大，通常在出院前做 CGA 更为妥当。在养老 院，主要针对营养状态、自理能力和移动、平衡能力进行评估，而工具性日常生活能力则不太重要。 在家庭评估主要强调环境因素(居家安全)、功能状态和社交方面等内容。CGA 需要一个多学科小组， 通常由老年病医师、护师、药师、康复师、社会工作者等核心成员组成，必要时还需要心理师、营 养师、职业治疗师等人员参与，一起制定目标、分享资源、承担责任。 三、老年人综合评估的内容（一）医疗评估1疾病诊断：CGA 通过大量评估工具能够识别老年人健康状况，甚至超越了疾

10、病临床表现的作用，但不能替代询问病史、体格检查和辅助检查。因此，需要利用传统医学评估方法对急慢性疾病 进行诊断评估，在此基础上关注老年人的整体健康状况，确定目前主要的医疗问题，制定恰当的处 理策略，确保各种慢性病能得到合理、规范的治疗。 2老年人综合征：是指老年人由多种疾病或多种原因导致的相同的临床症候群(如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等)，且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，需要多方面评估 才能解决老年人的健康问题。如老年人不能行走可因股骨颈骨折、心绞痛或关节炎引起，也可因跌 倒后综合征而不敢行走。老年人综合征是影响老年人 ADL 最重要的疾病。老年人综合征是老年人 发病的一个

11、信号，及时诊疗可提高老年人生活质量和降低医疗成本。在人力和时间有限的情况下， 为了有效地发现老年人的健康问题，问诊时可将老年人综合征以问题为导向的方式，融入传统病史 询问和体格检查中，以筛查老年人的健康问题，再做详细的评估。Moore 等学者建立了简易老年医- 4 -学筛查评估表。见表-1 表-1 简易老年医学筛查评估表问 题 评 估 方 式 异 常 处 理 方 法视 力 日常生活活动：电视、阅读、开车、 是 专科检查。会因为视力不佳而受影响吗？听 力 在患者距一侧耳边 15-30cm 处轻声说话；听力测量仪设定在 40 分贝， 测定 1000 和 2000Hz 时的听力 听不到 清除耳垢后听

12、不到需专科检查。上肢功能 双手举起放于头部后方，拿起笔 无法完成 检查关节，考虑康复。下肢功能 患者在 15s 内完成下述动作：从椅子站起尽快往前走 1 米，再转身 行走过程出现问题，无 平衡和步态评估，走回椅子，再坐下。 法于 15s 内完成或跌倒 考虑康复。尿失禁 在过去 1 年里有否漏尿而弄湿裤子，不自主漏尿的总天数是否 6d 以上。 是 尿失禁评估 营 养 过去半年内体质量减轻5%。 是 营养评估测量体质量、身高、计算体质指数（BMI）BMI18.5kg/m2 记 忆 请患者记住 3 个名词，1min 后再复述。 无法说出 3 个名词 简易智能测验。活动功能 测试下列活动困难度：快走、

13、骑脚踏车 较重的家务：擦窗户或地板，搬运物品 是 功能性评估。洗澡、穿衣 是 康复与环境评估。抑郁症 是否难过或忧郁 是 老年抑郁量表。3多重用药：多重用药是指患者同时使用 5 种以上的药物。但真正的定义是指患者使用比临床需要更多的药物，强调不需要和(或)不必要的用药，如用药无明显的指征、有指征但剂量使用不适 当或目前尚无证据证明为有效的药物。多重用药主要见于老年人，美国一半以上老年人用药多于 5 种。有些老年人尽管用了许多药物，但多数是不需要和(或)不必要的药物，该用的药未用，病情未 得到控制。老年人多重用药很容易发生药物不良反应，若将此不良反应误为一个新的医疗问题，将 会使用另一种药物来治

14、疗，新的药物也可能引起新的药物不良反应。该停的药未停形成处方瀑布 的现象。多重用药的后果主要是增加了老年人药物不良反应的风险、降低了依从性及消耗了大量的 卫生资源，因此老年人多重用药备受学者们的关注。 老年人每天用药多于 5 种应进一步了解以下内容： (1)老年人所用药物是否均有必要?是否利大于弊； (2)这些药物是否安全(有无药物不良反应)，有无药物与疾病的相互作用、药物与药物相互作用， 是否使用了老年人不宜使用的药物； (3)剂量是否恰当，肾脏、肝脏、认知损害和衰弱老年人必需减量； (4)依从性如何，凡是未按医嘱用药、耐受性差、疗效不确切的药物一律停止使用。（二）功能评估老年医学是一门探索

15、老年人疾病和功能障碍处理的综合性学科。其目是增进老年人的生活品质， 维持老年人的独立性。良好的功能状态是维持老年人独立性的基础。所谓功能是指老年人在躯体、 心理和社会方面所表现出来的日常生活活动独立执行的能力。功能评估是 CGA 的重点，因为功能 状态既是评估的内容，又是改进和维持的最终目标。传统的医学评价对急慢性病的诊疗十分有用， 但临床诊断(脑卒中、关节炎等)有时无法体现老年人内在能力和外在的行为表现，不能反映功能状态。- 5 -功能评估才是判断老年人整体心身健康和是否需要医疗和社会服务的重要指标。更重要的是衰弱老 年人的发病过程不同于成年人，可能在未出现任何症状前，只是经常性跌倒、不能购物、上下楼梯困 难等功能减退的表现，是老年人最直接、最早期的患病信号，需及时进行诊断评估和干预治疗。 功能评估主要包括以下两个方面。1自理能力：ADL 可分 3 个层次评估：