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1、湖湖 北北 省省 保保 健健 食食 品品 生生 产产 企企 业业卫卫 生生 许许 可可 申申 请请 表表申请单位申请单位 申请日期申请日期 湖湖 北北 省省 卫卫 生生 厅厅 制制填 表 说 明1.申请表内容及所附文字资料请用 A4规格纸张打印(中文为宋体小 4 号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。2.具体要求如下:(1) 企业名称：填写企业全称；(2) 企业性质：国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等；(3) 职工人数、应体检人数和厂房面积等是仅指与保健食品生产有关的；(4) 申请项目：需标明剂型和产品名称；(5) 所有申报资料一式二份，标明申报资料目
2、录及页码，并装订成册，加盖公章或骑缝章；3请在所提供资料前的内打“” ；申请单位 企业法人代表企业性质联系人联系电话单位注册地址注册地址电话生 产 地 址生产地 电 话职工人数 应体检人数食品生产人数技术人员数固定资产 （万元）使用面积（）邮 编E-mail原卫生许可证号 剂 型产品名称批准文号生产主要品种申请许可范围： 申报单位保证书申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位签章 申请单位法定代表人 -年 月 日 年 月 日申报材料（请在所提供资料前的
3、申报材料（请在所提供资料前的内打内打“”“” ）1、属新、改、扩建工程的,须提供建设项目设计卫生审查认可书 与建设项目竣工卫生验收认可书 ； 2、厂区平面布局图、车间平面布局图； 3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫 生许可事项时,还应提供委托代理证明)； 4、生产食品的品种及名单； 5、国家食品药品监督管理局发放的保健食品批准证书复印件；6、每个产品品种的产品配方、生产工艺流程图及说明、标签或说明 书（样稿）及产品质量标准； 7、接触食品的生产设备、工具、容器、包装材料等材质清单和包装 材料的检验报告单或检验合格证明； 8、卫生管理制度： （1）采购食品原料索证制度
4、；（2）库房管理制度；（3）从业人员 健康检查制度；（4）从业人员卫生知识培训制度；（5）食品工具 设备清洗消毒制度；（6）生产车间卫生制度；（7）卫生检查制度； （8）产品检验制度；(9)不合格产品回收制度；（10）消费者投诉 处理制度等； 9、食品卫生管理组织及卫生管理人员名单； 10、产品检验能力（包括检验仪器目录、检验人员及资质证明、检验 项目） ；（如委托检验的，应提供委托检验协议） ； 11、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议） ； 12、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本） ；13、从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单； 14、食品生产企业卫生许可审查量化评分表； 15、本年度三批次产品样品卫生指标检验报告及卫生学评价报告； 16、卫生行政部门要求提供的其它相关资料。 （申请受理时第 14、15 项资料可暂不予提供）
