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糖尿病患者随访记录表（ 年 次随访）姓 名随访日期年 月 日随访方式门诊 家庭 电话症状无症状 多饮 多食 多尿 视力模糊 感染 手足麻木 下肢浮肿 体重明显下降 其他血压（mmHg)/体重（kg)/ 身高(cm）体质指数体征足背动脉搏动未触及 触及 其他日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周 分钟/次； 次/周 分钟/次 主食（克/天）生活方式指导心理调整良好 一般 差遵医行为良好 一般 差空腹血糖值mmol/L 餐后血糖值mmol/L 辅助检查 其他检查糖化血红蛋白 %检查日期年 月 日服药依从性规律 间断 不服药药物不应反应无 有低血糖反应无 偶尔 频繁此次随访分类控制满意 控制不满意 不良反应 并发症药物名称： 用法用量：每日 次，每次 mg 药物名称： 用法用量：每日 次，每次 mg 用药情况药物名称： 用法用量：每日 次，每次 mg 原因 转诊 机构及科别下次随访日期年 月 日随访医生签名
