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1、 调控血压调控血压 对于对于 ICH 急性期的血压管理目前尚存争议。急性期的血压管理目前尚存争议。2007 年美国心脏病学会年美国心脏病学会(AHA)指指 南重申了基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等个体化降压的理念南重申了基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等个体化降压的理念,降降 压的主要目的是避免再次出血压的主要目的是避免再次出血,但在大血管病变不太明确的原发性但在大血管病变不太明确的原发性 ICH,血压处于中度升高血压处于中度升高 的患者血肿扩大的发生率可能较低的患者血肿扩大的发生率可能较低,且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡且血肿周围水肿区域理论
2、上缺血的风险得到平衡4,5 ,然而然而,开始降压及血压控制的具体水平尚不确定。开始降压及血压控制的具体水平尚不确定。2007 年年 AHA 对自发性对自发性 ICH 血压升高时血压升高时 的治疗建议的治疗建议6 :如果收缩压如果收缩压(SBP)200mmHg 或平均动脉压或平均动脉压(MAP)150mm2Hg,应考虑持续静脉输注积极应考虑持续静脉输注积极 降压降压,并每并每 5 分钟监测分钟监测 1 次血压次血压; 如果如果 SBP180mmHg 或或 MAP130mmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑应考虑 监测颅内压监测颅内压,可间断或持
3、续静脉给药降压可间断或持续静脉给药降压,维持脑灌注压维持脑灌注压6080; 如果如果 SBP180 或或 MAP130,且没有颅内压升高的证据且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压可间断或持续静脉给药适度降压 (MAP=110mmHg 或目标血压为或目标血压为 160/90mmHg),并每隔并每隔 15 分钟重复查体分钟重复查体 1 次次,使使 SBP 维持在维持在 180mmHg 以下以下,MAP 维持在维持在 130mmHg 以下。以下。 该意见有以下支持点该意见有以下支持点6:单纯的收缩压单纯的收缩压210mmHg 与血肿扩大或神经功能恶化的关系不与血肿扩大或神经功能恶化的
4、关系不 明显明显;通过正电子发射断层显像通过正电子发射断层显像(PET)监测研究监测研究,当动脉压下降当动脉压下降 15%时并没有使脑血流量显时并没有使脑血流量显 著下降著下降;前瞻性研究表明前瞻性研究表明,ICH 患者发病患者发病 6 小时内使血压降至小时内使血压降至 160/90mmHg 以下时以下时,7%的的 患者神经功能恶化患者神经功能恶化,9%的患者发生血肿扩大的患者发生血肿扩大;前瞻性血肿扩大研究及重组活化前瞻性血肿扩大研究及重组活化 VII 因子因子(rFa)治疗治疗 ICH 试验试验7,8均证明基线血压与血肿扩大无明显关系均证明基线血压与血肿扩大无明显关系;收缩压升高的患者更收
5、缩压升高的患者更 易发生血肿扩大易发生血肿扩大,但二者之间的因果关系尚不明了但二者之间的因果关系尚不明了;回顾性研究表明入院时的急性期快速回顾性研究表明入院时的急性期快速 降压与死亡率升高相关降压与死亡率升高相关;外伤后与自发性外伤后与自发性 ICH 患者的临床研究均支持脑灌注压应维持在患者的临床研究均支持脑灌注压应维持在 60mmHg 以上。推荐的静脉用药以上。推荐的静脉用药6见表见表 1。 表表 1 AHA 指南推荐的指南推荐的 ICH 患者控制血压静脉用药患者控制血压静脉用药 药物药物 静脉推注剂量静脉推注剂量 持续输注剂量持续输注剂量 拉贝洛尔拉贝洛尔 520mg/15min 2mg/
6、min(最大最大 300mg/d) 尼卡地平尼卡地平 不适用不适用 515mg/h 艾司洛尔艾司洛尔 静脉推注负荷量静脉推注负荷量 250g/kg 25300g/(kgmin) 依那普利依那普利 每每 6 小时小时 11255mg3 不适用不适用 肼屈嗪肼屈嗪 每每 30 分钟分钟 520mg 1.55g/(kgmin) 硝普钠硝普钠 不适用不适用 0.110g/(kgmin) 硝酸甘油硝酸甘油 不适用不适用 20400g/in 因有致血压骤降的危险因有致血压骤降的危险,依那普利的首次剂量应为依那普利的首次剂量应为 0.625mg 欧洲指南欧洲指南(EUSI)9的意见有所不同的意见有所不同,除
7、了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉 夹层等其它降压治疗适应证的夹层等其它降压治疗适应证的 ICH 患者应予以降压治疗外患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。因考虑不推荐常规降压治疗。因考虑 到高血压有慢性适应的过程到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待该指南将有无高血压病史的患者区别对待:若患者有高血压病若患者有高血压病 史或慢性高血压的体征史或慢性高血压的体征(ECG、视网膜、视网膜),SBP180mmHg 和和(或或)舒张压舒张压105mmHg 时开始治时开始治 疗疗,目标血压为目标血压为 170/10
8、0mmHg(或或 MAP 为为 125mmHg);若患者无高血压病史若患者无高血压病史,SBP160mmHg 和和(或或)舒张压舒张压95mmHg 时开始治疗时开始治疗,目标血压为目标血压为 150/90mmHg(或或 MAP 为为 110mmHg)。中。中 国指南国指南 1 推荐推荐:血压血压200/ 110mmHg 时时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或使血压维持在略高于发病前水平或 180/105mmHg 左右左右;SBP170200mmHg 或舒张压或舒张压 100110mmHg,可暂时不用降压药可暂时不用降压药,
9、先脱先脱 水降颅压水降颅压,严密观察血压情况严密观察血压情况,必要时再用降压药必要时再用降压药;SBP%,对于经连续监测提示颅对于经连续监测提示颅 内压升高的患者内压升高的患者,其目标血压应适当提高其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注压以保证足够的脑灌注压;降压药物应选择起效快且降压药物应选择起效快且 半衰期短的静脉制剂半衰期短的静脉制剂;谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。AHA 和和 EUSI 共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等。共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依
10、那普利、肼屈嗪等。高血压调控推荐意见：高血压调控推荐意见：1.根据目前完成的关于根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论，临床医生必血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表六，仅供参考（下的降压目标见表六，仅供参考（b C） 。2.收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至的住院患者，快速降压至140mmHg可可能是安全的（能是安全的（a B） 。高血压的高血压的ICH患者降压推荐意见患者降压推荐意见1.SBP200mmHg或或MAP150mmHg,建议持续静脉应用
11、降压药建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，物快速降压，测血压，5min/次。次。2.SBP180mmHg或或MAP130mmHg，且可能存在颅内高压，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于保持脑灌注压不低于60mmHg。3.SBP180mmHg或或MAP130mmHg,且没有颅内高压的证据，且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或或MAP至至110mmHg） ，监测血压，监测血压，15min/次。次。
