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1、化疗药物的使用挽救和延长了无数癌症患者的生命，同时也带来了令人担忧的问题：化疗 药物外渗。化疗药物外渗是指化疗药物输注过程中渗出或渗浸到皮下组织中。如果处理不 当，可能会引起渗漏部位红肿、疼痛、周围组织坏死，严重者需外科清创、植皮，引起医 疗纠纷。护理人员需要全面了解化疗药物外渗发生的原因，掌握化疗药物外渗的有效预防 和护理措施，不断学习、总结经验，提高护理工作质量，最大限度地减少患者的痛苦。一一 化疗药物的分类化疗药物的分类化疗药物的传统分类：1.烷化剂这类药物由烷基和功能基团结合而成。在有机化学中，碳元素和氢元素组成的有机化合物称为“烃”，如果其中的碳元素是饱和的(指一个碳原子结合 4 个
2、氢原子)，即结合“完全”，称之为“烷”。功能基团和烷结合成的化疗药即烷化剂，可与细胞中的多种有机物如DNA，RNA 或蛋白质的亲核基团(如核酸的磷酸根、羟基、氨基，蛋白质的羧酸根、巯基、氨基)结合，以烷基取代这些基团的氢原子，使这些对生命有重要意义的生化物质和核酸、酶等不能进行正常代谢。这类细胞毒性药物能与多种细胞成分起作用，增生快的细胞首先被杀伤，浓度足够大时可杀伤各种类型的细胞。其共同的缺点是选择性不强，对骨髓、消化道细胞和生殖细胞也有很强的杀伤作用。典型代表药物为氮芥和环磷酰胺等。2.抗代谢药这一类药物的结构和人体正常生理代谢的结构类似，因而可以干扰正常代谢物的功能，在核酸合成的不同水平
3、加以阻断而产生疗效。常用的抗代谢药物分为叶酸拮抗物、嘌呤类似物、嘧啶类似物等。由于尚未发现正常细胞和肿瘤细胞蛋白代谢上的特异性差异，起效的机制在于利用了正常细胞和肿瘤细胞中碱基和酶系含量的差异，因而抗代谢药物的最大缺点是在抑制肿瘤细胞的同时对增生旺盛的正常细胞也有相当的毒性，且易发生耐药。抗代谢药物的代表药有：叶酸抗代谢药物、嘌呤抗代谢药物和嘧啶抗代谢药物。3.抗癌抗生素常用的有放线菌素、博来霉素、丝裂霉素、柔红霉素等。此类药物是一种生物来源的抗癌药，如同青霉素一样，通常是一些真菌的产物，对细菌也有抑制作用，只是毒性较大，不像青霉素那样普遍用来抗感染。临床常用的抗癌抗生素主要来源于放线菌属，毒
4、性较大。这类药物的作用机制不尽相同，例如丝裂霉素主要是烷化作用，柔红霉素是 RNA 合成的抑制剂，选择性的作用于嘌呤核苷，类似抗代谢药。4.植物抗癌药此类药物由植物中提取，常用的有长春碱类、鬼臼碱类、三尖杉酯碱类、美登素、榄香烯乳等。主要作用于有丝分裂期，使细胞停止在 M 期。常用的长春新碱和长春花碱可抑制 RNA 的合成，特别是可与细胞微管蛋白(tubulin)结合，阻止微小管的蛋白装配，因而干扰纺锤体的合成，使细胞停止在分裂间期。5.激素类包括性激素，黄体激素和肾上腺皮质激素。前两类药物可干扰体内肿瘤发生的激素状态。最常用的肾上腺皮质激素可干扰敏感的淋巴细胞的脂肪代谢，使淋巴细胞溶解、淋巴
5、组织萎缩而发生疗效；另外肾上腺皮质激素可改善毛细血管功能，促进药物进入肿瘤细胞，消除包围在肿瘤细胞周围的纤维组织，可杀伤增生的及非增生的淋巴细胞，抑制细胞由G1 期进入 S 期。6.杂类主要是尚未分入或不能分入上述几类的所有药物，如常用的左旋门冬酰胺酶(LASP)，铂类(顺铂，卡铂，草酸铂)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。羟基脲和亚硝脲类也曾经划分为杂类，现已经根据其作用机制分别列入抗代谢药物和烷化剂类。二 化疗药物外渗的病因病理 1 化疗静脉炎主要是由于化疗药物对血管的刺激而引起管壁化学性炎症。 2 渗出药物浸润皮下组织，血管通透性增加，组织炎性渗出，造成受损静脉皮肤周围形成 水肿。 3 与细胞 DN
6、A 结合的药物最易引起组织坏死，反应可在刺激性药物撤除后持续数周。 4 化疗药物的强酸、强碱或高渗性刺激可诱导增殖细胞成熟停滞也可导致局部组织毒性， 造成内皮损伤。 5 配制药物过程中，不按操作规程、加药环境污染，也可使小毛细血管的微粒进入血管， 刺激损伤血管内壁，产生组织水肿，形成炎症。 三 化疗药物外渗的分类 化疗药物外渗对皮下组织损伤的程度可分为三类： 发疱性化疗药物；刺激性化疗药物；非刺激性化疗药物护士应熟练掌握各种药物对局部刺激的强弱。 3.1 发泡性化疗药物是临床上常见的并发症之一，主要由长春新碱、诺维本、托马克等、 蓖环类抗肿瘤药物、阿霉素、表阿霉素及丝裂霉素等，一旦渗入血管外，
7、短时间内可发生 红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。 3.2 刺激性化疗药物可引起轻度组织炎症和疼痛，不可导致皮下及组织坏死，如氮烯咪胺 （DTIC）和足叶乙甙（VP-16）等。 3.3 非刺激性药物对皮肤及组织无明显的刺激，如 5-氟脲嘧啶（5-Fu） 、顺铂（DDP） 、甲 氨喋呤（MTX）等。但也应引起注意。 四 化疗药物外渗的原因分析1 血管因素经常采集血标本，长期输液，反复大剂量化疗者，使血管变薄，弹性下降，脆 性增加，药物易渗漏而引起局部皮肤及皮下组织化学性炎症及坏死3。2 操作因素静脉穿刺过程中选择血管不当造成穿刺不成功，会发生液体外渗；穿刺技术 不熟练，一次
8、给药多次穿刺都会导致血管损伤4。针尖固定不牢，拔针后按压针眼 时间不够。3 药物毒性对血管损伤凡是接受化疗的病人都有不同程度的全身局部反应，静脉是药物进 入人体的主要途径，静脉血管因抗癌药物刺激，可出现瘪陷、硬化，使血管脆性及通透性 增加。4 宣教因素化疗前对病人宣教不够，未让病人认识到药物渗漏可能引起的严重后果。病人 局部不适时未及时通知护士，另外，输液过程中病人未按正确的方法活动输液肢体，导致 针头穿破血管针尖滑脱等均可造成药物外渗。五 化疗药物外渗的临床表现1 在输液过程中常表现为沿血管走行烧灼样疼痛或局部肿胀。 2 外渗注射部位局部出现红、肿、热、痛、炎性反应，如处理不及时或未加处理严
9、重出现 大水泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。3 紫色红斑坚硬，烧灼样疼痛，皮下组织受累，并活动受限。 4 由药物刺激皮下组织，组织受损，刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋下淋巴结 肿大、败血症等。 5 溃疡形成，由中心向外逐渐蔓延皮下组织坏死，边缘明显有表皮增生，并不整齐。 6 “静脉怒”反应主要反应特征是沿血管静脉通路方向串状皮疹，沿血管走向局部有浅表 的红斑、水肿、硬结、奇痒、触痛，个别患者表现为心悸、不适的感觉，停止用药约一天 内症状消失，且无残留组织损伤。此反应占 3%，多在阿霉素应用中。六 化疗药物外渗的处理药物外渗一旦发生，要保持镇静，立即停止输注，保留注射针头，回抽残
10、留药物以 35ml 为宜,还要沿血管走行观察和了解血管情况，采取积极有效的治疗措施，消除组织水肿和药 物对细胞的毒性作用。（1）立即行局部封闭。常用封闭药物为 0.5%的利多卡因 510ml 加氟美松 5mg 环形封闭或 150u/ml 的透明质酸酶环形封闭，局部涂肤轻松软膏或者 50%的硫酸镁湿敷或冰敷（24h 内），长春新碱和 vp16 不主张冰敷，宜用热敷。抬高患肢，24h 后改位热敷。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛，并及时报告医生，详细纪录渗漏情况。 （2）皮下注射解毒药物。丝裂霉素、争光霉素可用 10%的硫代硫酸钠 4ml 皮下注射，它 可使药物迅速碱化，也可用维生素 C 500m
11、g/ml 皮下注射解毒，它可缓解药物与 DNA 的结 合；阿霉素、长春新碱可用 8.4%碳酸氢钠 5ml 皮下注射，它能起化学沉淀失活的作用，并 加用氟美松 4mg/ml 以消炎2。（3）密切观察局部皮肤等情况的变化，冷敷或热敷防 止冻伤或烫伤。冷敷时将冰块装入冰袋至容积的 50%，排气后扎紧袋口，擦干冰袋外壁的 水迹，倒提冰袋，检查无漏水后装入布套内，将冰袋放至所需部位。注意冰敷时间为 68h；护理人员需经常观察局部皮肤有无紫绀、麻木和冻伤；检查冰块融化情况，及时更 换与添加。热敷时水温不宜过高，以不超过 5060为宜。(4)局部疼痛、红肿可用中药消 炎散、如意金黄散外涂，如坏死形成溃疡时，
12、可用京万红烫伤药膏涂敷患处，每日换药一 次七 常见抗癌药静脉外渗的解毒方法1、氮芥 10%硫代硫酸钠 4ml 与无菌注射用水 6ml 混合，局部静注 5-6ml，外渗部位作多处皮下注射；数小时重复。解毒机制：加速烷基化。2、丝裂霉素 方法同上。另维生素 C1ml 局部静注。解毒机制：直接灭活。3、阿霉素（1）50-200mg 氢化可的松琥珀酸钠局部静注，1%氢化可的松霜外敷；（2）8.4%碳酸氢钠 5ml+地米 4mg 局部静注，外渗部位多处皮下注射。解毒机制：减少炎症。4、柔红霉素 8.4%碳酸氢钠 5ml+地米 4mg 局部静注，外渗部位多处皮下注射。解毒机制：减少药物与 DNA 结合，减
13、少炎症。5、放线菌素 D 方法同丝裂霉素。解毒机制：减少药物与 DNA 结合。6、卡氮芥 8.4%碳酸氢钠 5ml 局部静注。解毒机制：化学灭活。7、长春新碱、长春花碱、足叶乙甙 8.4%碳酸氢钠 5ml 或透明质酸酶 1-6ml 每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷。使用皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性。解毒机制：化学沉淀；加快外渗药物的吸收、分散。以上资料参考王华庆主编恶性肿瘤化疗方案规范及本科临床实践总结。化疗期预防静脉炎及药物外渗的处理及防治八 化疗药物外渗的预防1 血管选择护士应了解化疗药物的毒性反应，提高静脉穿刺成功率，避免反复穿刺同一静 脉。尽量选用前臂或较粗大的静脉穿刺，
14、避免选用腕部掌侧、手足背等处，这些部位有细 小的肌腱韧带，一旦发生药液外渗造成损伤，将难以处置、重者可致残5。尽量不用 下肢，因下肢静脉瓣多，血流缓慢，血运差，易造成药物滞留，损伤血管内皮。乳腺癌患 者尽量不在患肢输入化疗药物，因乳腺癌根治术中腋窝淋巴结清扫，静脉回流缓慢，血液 滞留，易加重肢体水肿，造成渗漏6。2 正确使用药物掌握正确的给药方法，浓度，输入速度；输注化疗药物前必须以无菌生理 盐水建立通路，回血无渗漏后再输入化疗药物，联合用药时，应先输入低浓度，再输入高 浓度化疗药物，两种化疗药物之间用等渗液快速冲洗，输注刺激性很强化疗药时，护士应 床边密切监护，直至药物输入体内。拔针后，用无
15、菌干棉球压迫穿刺部位 35 分钟，同 时抬高穿刺肢体，避免血液反流，防止针眼局部凝血，有利于再穿刺。3 提高专业技术反复化疗病人血管由于药物刺激，静脉穿刺难度大，护士必须不断探讨总结穿刺经验，努力提高穿刺技术，同时注意无痛技术经验积累，减轻病人痛苦。4 加强病人宣教化疗前多与患者交流，了解病人心态。根据病人文化程度适当介绍药物刺激性，叮嘱病人输注高危药物时尽量减少活动，以免药物外渗造成组织损伤。交待高危药物选择中心静脉置管的好处，即经外周静脉插入中心静脉的置管方法，它具有保护病人外周静脉，减轻病人痛苦，提高病人生活质量等优点，目前在临床上已得到广泛应用。九九 化疗药物安全操作规程化疗药物安全操
16、作规程 配药时，应注意尽量勿使药液溅出，气雾逸出。锯安瓿前应轻弹其颈部，使上面的 药液降至瓶底，垫无菌纱布打开安瓿；对于粉剂药物，应小心沿瓶壁缓慢注入溶解 剂，待药粉浸没后再行摇匀，以防粉末逸出；要防止由于瓶内压力增高使针栓脱出 造成药物污染，因此加药针头应粗些，尽量把空气排在安瓿内。 加药完毕立即脱去手套，切勿戴手套触摸其它物品。再用流动水彻底冲净双手。 备药后使用一切污染物应放于污物专用袋中集中放置封闭处理。 用三氯消毒液反复擦拭加药台面地面 十十 化疗药物污染处理防护化疗药物污染处理防护 在操作过程中如不慎将药液溅到皮肤或眼睛里应立即用生理盐水大量、反复冲洗， 情况紧急可用自来水代替，局部皮肤涂氢化可的松乳剂，再加以冰袋冷敷；用氯霉 素眼液滴眼。 如果药液溢到桌面或地上，应用湿纱布吸附药液，局部用清水反复冲洗擦拭，尤其 是阿霉素有亲组织性 24 小时之后，仍可能在局部残留。 污染安瓿与药液应放置专用袋中封闭，以防蒸发污染室内空气，一次性物品如口罩、帽子 等可用高温焚烧处理，一次性注射器、输液器、针
