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1、浅谈阿司匹林在心血管疾病中的应用与不良反应浅谈阿司匹林在心血管疾病中的应用与不良反应 大庆市第四医院药剂科大庆市第四医院药剂科 陈立平陈立平 摘要：摘要：阿司匹林应用于临床已有 100 余年的历史,，本品对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成， 临床可用于预防暂时性脑缺血发作、心肌梗塞、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛 。我们概述了阿司匹林的作用机制以及其在心血管疾病中的临床应用,对更好地使用阿司匹林有一定的指导意义。 关键词关键词 阿司匹林阿司匹林 心血管疾病心血管疾病 临床应用临床应用 不良反应不良反应1 阿司匹林的作用机制阿司匹林的作用机制
2、 阿司匹林的主要作用机制是通过与血小板的环氧化酶活性位点丝氨酸产生共价键性乙酰化而使该酶受到抑制,从而阻断花生四烯酸通过环氧化酶途径转变为前列腺素环内过氧化物(PGG ,PGH),进而减少血栓素(TXA)的形成。低浓度阿司匹林能使 PG 合成酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化失活,不可逆地抑制血小板环氧化酶,减少血小板中血栓素的合成,而影响血小板的聚集及抗血栓形成,达到抗凝作用。高浓度阿斯匹林能直接抑制血管壁中合成酶,减少了前列环素的合成。 2 阿司匹林在心血管疾病中的具体应用阿司匹林在心血管疾病中的具体应用 2.1 急性 ST 段抬高的心肌梗死患者,在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓
3、,主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓,是纤溶药物的作用底物,故应行溶栓治疗。 而辅助溶栓治疗的目的在于提高开通的速率和开通的比率,尤其是提高心肌水平的再灌注,减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。目前急性心肌梗死后抗栓治疗的主要制剂是阿司匹林和肝素,ST 段抬高的心肌梗死后使用阿司匹林可以明显减少和推迟血管性死亡、非致命性再梗死和非致命性脑卒中发生率。如无禁忌,心肌梗死后应长期服用阿司匹林。 2.2 非 ST 段抬高的急性冠状动脉综合征包括非 ST 段抬高的心肌梗死和不稳定心绞痛。其发病的机制也是斑块的破裂,形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞,血栓的成分是以血小板为主的“白色血栓”,治疗原
4、则是稳定病变,防止病变进展,减少病死率,减少发展为 ST 段抬高的心肌梗死的可能性。早期的抗栓治疗,阿司匹林加肝素是非ST 段抬高急性冠状动脉综合征患者治疗的基础。作为二级预防,在急性冠状动脉综合征后阿司匹林应该无限期使用。如阿司匹林过敏或不能耐受,可选用氯吡格雷。无论高危、低危、行介入治疗还是非介入治疗,加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素(低分子肝素)已经获益的基础上,进一步减少心血管事件。 2.3 动脉血栓形成的一级预防。美国心脏病学会8建议阿司匹林应考虑用于年内心血管事件危险的健康男性和女性。中、美及欧洲高血压指南建议下述高血压患者阿司匹林一级预防能减少发生心脑血管事件的风险：(1)年龄5
5、0 岁患有高血压但是血压控制满意(150/90mmHg)；(2)有冠心病或脑血管病史同时具有靶器官损害，糖尿病或高血压病史 10 年，发生冠心病的危险性5%；(3)血浆肌酐中度增高的高血压患者。美国糖尿病协会ADA9对于糖尿病患者阿司匹林用于 CVD 一级预防作出了具体的指导建议：有冠心病家族史并有吸烟、高血压、肥胖、蛋白尿、血脂异常或年龄大于 30 岁的糖尿病患者。2.3.1 如果存在动脉粥样硬化血栓形成的危险因素,如患糖尿病或已经存在心脑周围血管疾病,则应考虑口服阿司匹林预防。2.3.2 对于高血压的患者,没有必要常规口服阿司匹林,如果年龄大于 50 岁或者存在高脂血症、糖尿病等,应口服阿
6、司匹林预防。2.4 心力衰竭的治疗中如何使用阿司匹林。心力衰竭是各种心血管疾病的终末期表现，而冠心病是心力衰竭最常见的病因之一，导致病人发生心力衰竭最直接的病理基础是急性冠脉综合征或心肌梗死引起的心肌供血不足。作为发病的中心环节，血管内皮损伤后血小板的黏附、聚集、活化在冠心病的病理生理中发挥着重要作用。阿司匹林可抑制血小板聚集，阻断急性冠脉综合征的发展，减少了冠心病患者的死亡率。心房颤动可使心功能发生进行性的恶化，并且与心力衰竭互为因果。慢性房颤可以导致心房扩大，心房壁的附壁血栓形成、源于左心房的栓子，可以造成全身各个器官的栓塞。其中脑栓塞的年发生率可高达 16%，而心力衰竭为慢性非瓣膜性房颤
7、发生动脉栓塞的高危因素。阿司匹林作为一种抗血小板制剂，具有间接的抑制血栓形成的作用，并减少血栓栓塞事件的发生。所以在心力衰竭合并房颤的病人中应常规使用阿司匹林。3 阿司匹林的使用剂量问题阿司匹林的使用剂量问题 阿司匹林一级预防的剂量为每日 75100mg,餐后服用;二级预防的阿司匹林 100300mg;对于一旦确诊为急性心肌梗死的患者,应尽快给予阿司匹林 160325mg 嚼碎后服用。阿司匹林100mg/d 时与ACEI 相互作用较少，300mg/d 阿司匹林与 ACEI 会产生显著的相互作用，减弱 ACEI 在高血压、CHF 患者中的有益效应。大量研究表明阿司匹林可以减少急性心肌梗死等心血管
8、事件的发生率，在充分抑制血小板聚集的剂量下不影响 ACEI 减弱心肌功能丧失的效应。4 使用阿司匹林的不良反应及注意事项使用阿司匹林的不良反应及注意事项4.1 过过敏敏反反应应 特异体质者服用此药后可引起皮疹、血管神经性水肿及哮喘等过敏反应，其发生率约为 20%，多见于中年人或鼻炎、鼻息肉患者。哮喘大多严重而持久，可伴有荨麻疹或喉头水肿，用皮质激素有效。这种现象机制还不十分清楚。可能这些人对阿司匹林具有特异的药理反应。 4.2 胃胃黏黏膜膜损损伤伤 阿司匹林可引起胃黏膜糜烂、出血及溃疡等。多数患者服中等剂量阿司匹林数天，即见大便隐血试验阳性 ;长期服用本药者溃疡病发率高。笔者曾遇 1 例患者因
9、高热口服阿司匹林 0.6g/次，每日 2 次，3 日后呕血 500ml。除药物的酸性直接致胃黏膜损伤外，注射用药亦可发生。阿司匹林能透过胃黏膜上皮脂蛋白膜层，破坏脂蛋白膜的保护作用，于是胃酸就可逆地弥散到组织中损伤细胞，致毛细血管破损而出血。近来发现前列腺素对于维护胃黏膜具有一定的作用，而阿司匹林已证明能阻止前列腺素的合成，使胃黏膜上皮脱落增加并超过更新速度，加重溃疡的程度，使胃黏液减少。为此，应用阿司匹林时最好饭后服用或与抗酸药同服，溃疡病患者应慎用或不用。 4.3 肝肝损损害害 阿司匹林所致的肝损害，在国内报道较少，有资料表明 :当血清阿司匹林浓度下降后，转氨酶也恢复正常。药物引起肝损害可
10、能与肝细胞中毒或过敏反应有关。 4.4 出出血血、溶溶血血、造造血血功功能能障障碍碍 阿司匹林有扩张冠状动脉和脑血管作用，未能抑制凝血酶原在肝脏合成，能抑制环氧酶的活性和减少凝栓质A2 的形成，阻止血小板聚集，使其不易放出凝血因子，具有一定的抗凝血作用。为此，有消化道出血或溃疡病者，在临床上有出血倾向或者近期有脑出血病史者不宜服用本药。孕妇服用阿司匹林，在早产儿中常出现脑损害如脑出血等，因此，孕妇在分娩前23 个月应停用本品。阿司匹林可引起造血功能障碍。笔者曾见1 例服用本品引起急性造血功能停滞患者，服用本品 4h 后全身发痒， 7h 后鼻衄、牙龈出血不止，伴全身紫癜，骨髓象示红细胞系明显受抑
11、，经对症治疗， 10 天后骨髓象恢复正常。阿司匹林偶可引起溶血。 4.5 肾肾损损害害 临床观察和动物实验证明，长期使用阿司匹林可发生间质性肾炎、肾乳头坏死、肾功能减退。长期大量服用本品可致氧化磷酸化解耦联，钾从肾小管细胞外逸，导致缺钾、尿中尿酸排出过高，较大损害是下段尿中可出现蛋白、细胞、管型等。 4 4. .6 6 神神经经精精神神症症状状 在治疗开始的 34 天，有时出现所谓水杨酸反应，症状为头痛、眩晕、耳鸣、视听力减退，用药量过大时，可出现精神错乱、惊厥甚至昏迷等。综上所述,阿司匹林在心血管疾病中的应用越来越受到医学界的重视,有很好的发展前景。正确地应用阿司匹林，掌握其使用的适应证和造成的不良反应至关重要，对于抗栓治疗的意义举足轻重，临床上的应用日趋广泛。
