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1、运动对大肠癌的预防和治疗背景背景:结直肠癌在西方国家是最常见的肿瘤。发展成结直肠癌的危险因素主要有两方面的因素，一方面是基因因素，另一方面是生活方式相关的因素，如体重系数、体力活动以及营养行为。定期运动是结直肠癌重要的一级预防，且已有证据证明运动能改善结直肠癌治疗后的预后。方法方法：在 PubMed 数据库中搜索近 10 年相关的文献，并对所选的文献进行评估。结果：横断面研究表明，规律的体力活动（约 7 小时每周快走）可使结肠癌的风险降低 40。体力活动还提高了已经确诊为大肠癌患者的预后：例如，以确诊的晚期患者（UICC 分期或），如果他们每周快走 4 小时，或进行同等程度的体力活动，可显著延
2、长他们的存活时间。结论结论：横断面研究显示，与不运动的人相比，体力活动的人较少可能得结直肠癌，而且他们就算得了结直肠癌，其预后亦比不运动的人好。该阳性结果对于二级预防仍然需要干预试验证实，但至少在一级预防中，体力活动应和其他有益的生活习惯和检查措施一样得到积极的重视。关键词关键词：结直肠癌 体力活动 癌症预防 癌症治疗 防治大肠癌是在德国最常见的肿瘤。其发病率为每年新发病例 70000。每年约有 29 000 名患者死于该病;总体而言，男性患者更多。大肠癌在世界各地的发病率差别很大，在发展中国家，每 10 万居民中有 1 到 5 个被诊断，而在西方工业化国家，每 10 万居民中有 20 到 6
3、0 个被诊断。遗传因素是大肠癌最重要的危险因素之一。静态生活方式，超重，无节制的饮酒和吸烟被认为是大肠癌的可改变因素。关于低纤维，高脂肪饮食对大肠癌影响的研究尚没有明确的结论。一项 Meta 分析显示，不管是高纤维饮食，还是抗氧化营养素如 -胡萝卜素，维生素 C 或维生素 E ，都不能肯定说有一定的保护作用。体力活动在一级预防中的研究体力活动在一级预防中的研究流行病学研究已经清楚地表明，静态生活方式和肥胖强烈地影响各种肿瘤性疾病的发展。该影响对于结肠癌非常显著（发病率相对减少高达 40的风险;见上文），但不适用于直肠癌。超重在癌变中的重要作用是由肥胖诱导的胰岛素抗性，这导致血浆中胰岛素、葡萄糖
4、和脂肪酸水平升高。胰岛素对结肠黏膜有促有丝分裂的作用（图 1）。此外，与胰岛素抗性相关的慢性炎症反应似乎是一个重要的部分。结肠癌一级预防的运动结肠癌一级预防的运动一些流行病学调查和前瞻性队列研究已得到相同结论，即经常参与体力活动的男性和女性得结肠癌的风险降低。一个流行病学研究调查体力活动和结肠癌的风险之间的联系，该研究对象超过 150 万人（70403 男 80771 名妇女，平均年龄 63 岁），为期 6 年。对发病风险的减少进行了调查，不包括整体存活时间。在这项研究中，14933 男性和 13329 女性定期体力活动，每周 7 小时以上。研究者发现结肠癌的风险减少了 40在每个星期运动超过
5、 7 小时的人中。受试者先前体力活动的水平对预后没有明确的影响，如观察期之前 10 年或更早。这表明，体力活动对抵抗结肠癌的发展有直接保护作用，从而减少结肠癌的风险。结肠息肉的复发似乎没有被阻止，然而，这表明锻炼和运动的保护作用在腺瘤发展成腺癌后才发挥。在两项前瞻性研究中，参与者仅回答了他们的锻炼习惯，体力活动和结直肠癌的发病率之间的联系没有分析。进一步的前瞻性研究需要验证运动对结肠癌的发展的影响。尽管如此，体力活动对结肠癌的发展可能产生的影响基本上是未知的。一项突然的调查中只有 15的调查者意识到体育和休闲时间的运动对结肠癌风险的预防作用。尤其是大于 50 岁教育程度低的人群对其预防作用知道
6、的更少。医生应始终将此信息提供给他们的病人。对于直肠癌的数据不太明确。虽然个别研究已经说明风险减少与结肠癌类似，其他调查已经发现体力活动在这方面没有好处。这些研究是复杂的，需要考虑其他因素，因为营养，体重和其他生活方式在进行体力活动和不活动的人之间亦有差异。例如那些经常活动人有以下表现： 一个更有利的饮食 较少消费兴奋剂（酒精，烟草） 一个较好的能量平衡，以避免超重。生理机制生理机制迄今为止很少有研究关注体育锻炼和癌症发展之间的（病理）生理性的联系。很显然，我们面对的不是孤立的因素;相反，降低风险是基于复杂的多因素的相互关系。胰岛素和胰岛素样生长因子（IGF）对肿瘤发生的主要影响已被探讨，并有
7、相当重要的流行病学研究依据，在此项流行病学研究中观察到肥胖和胰岛素抵抗可增加结肠癌发生的风险。也已经提出了炎症反应和免疫力的改变的致癌作用。此外，那些进行运动的人肠道运动更快，从而缩短了致癌物质与肠黏膜的接触时间。运动在肿瘤治疗中的作用运动在肿瘤治疗中的作用一个肿瘤一旦诊断，随后将会住院病给予一定的治疗措施，例如手术，放疗和化疗，从而导致的部分活动减少，整体功能下降。肿瘤疾病本身，加之治疗的副作用，如贫血和化疗诱发的心肌病或神经病，可以进一步削弱患者的体力。其结果是一个肿瘤相关的疲劳综合征（癌症相关的疲劳，CRF），主要表现为呼吸困难，心动过速，易疲劳，明显无力，抑郁情绪。这种症状是更严重的肿
8、瘤恶病质。体育锻炼可以抵消这些症状。因此，运动是治疗癌症相关的疲劳的重要组成部分。经常锻炼身体还可以改善主观生活质量。结肠癌的体能训练结肠癌的体能训练只有一小部分的患者改变他们的生活方式。仅仅 23的大肠癌患者遵循体力活动的建议，12诊断后继续抽烟，16中等量或大量饮酒。3 项前瞻性研究已经表明，体力活动提高了确诊为结肠癌患者预后，甚至在晚期。根据这 3项前瞻性研究的结果，体力活动具有更大的重要性。选取 1990 年和 1994 年间澳大利亚人口（墨尔本协作队列研究，MCSS）41528 个参与研究，询问在过去 6 个月中他们的体力活动： “每周你进行多少次至少 20 分钟的剧烈运动？”“每周
9、你进行多少次较小强度的活动，如散步，园艺等？”根据他们的答案把患者分为两组： “不活动”和“每周活动一次或更多” 。观察研究对象 10 至 14 年，并对 2004 年的调查结果进行了评价。总共有526 人在在研究期间发展为结肠癌，其中 “非活动”组有 297 人， “活动”组 229 人。两组患者接受相同的标准化治疗：手术，辅助化疗（每组中 30 ）和放射治疗（同样的频率： 8 对 11 ）。结肠癌患者的中位随访时间是从确诊开始至确诊后 5.5 年。在观察期发现“活动”组的结肠癌患者存活的可能性是明显增高的。他们的总死亡率是显著低于“非活动”组的。这仅限于UICC （国际癌症联盟）分期第二和
10、第三期的患者，体力活动可使总体死亡率降低 39和疾病特有的死亡率降低 51。在非常早期疾病（UICC 分期 I 期）和癌症转移阶段（UICC 分期 IV 期）中，没有观察到显著性差异。此队列研究存在一个局限，即没有考虑社会因素，如家庭背景，教育程度，职业，以及以前除了向心性肥胖的疾病史。同样，从组成癌症和白血病 B 组研究（CALGB）中的一部分前瞻性研究数据显示，每周至少锻炼三次，每次维持 45 分钟的结肠癌患者中，死亡率相对减少 45（图 2）。每周活动 18MET时间时同样也有以上这些积极的作用。MET（代谢当量）是用来描述运动的强度，描述时需乘以持续的时间。例如，快走一小时，可描述成
11、45 MET1 小时。有趣的是，这个结果和 2 型糖尿病治疗研究中的结果一致。对于糖尿病患者，每周以快走的形式锻炼至少 4 小时，也能降低心血管疾病的危险因素及死亡率。改善胰岛素抵抗和减少生长因子如胰岛素样生长因子-1 在这两种疾病（结肠癌和糖尿病）中的重要性还没有任何详细研究（图 1）。但是，在所引用的研究中，当两组肿瘤患者均采用相同的治疗方法时，体力活动组疾病特性所致的总死亡率得到改善。（图 3 和 4）有趣的是，锻炼的积极效果不依赖于体重或身体质量指数（BMI）。Meyerhardt 等的一项前瞻性研究中，观察与一级预防对比，在二级预防中通过预防超重和/或重量增加对确诊大肠癌患者的复发和
12、死亡率的风险没有影响。二级预防的运动疗法二级预防的运动疗法刚确诊肿瘤的患者很容易接受关于改变生活方式的建议。这样的建议，特别受到年轻的，受过教育的妇女长期实施。今后，初级保健医生和肿瘤科医师应提供这方面的资料，并给予适当的意见。然而，年轻的妇女很少得结肠癌。患者最常见于 50 到 70 岁，所以医生需要专注于提高这个年龄组的人群的认识。我们自己的实践表明，为了激励人们增加体力活动或进行体育活动，专家建议必须附有病人成功的例子，越早越好。这对以往没有运动经验的患者及那些在肿瘤诊断之前健康就已经受损的患者尤为重要。一个谨慎的循序渐进的计划，个性化的训练增度及小心的增加，是成功的关键。对结肠癌癌患者
13、的训练建议对结肠癌癌患者的训练建议第一步应是临床检查，并记录结果，如静息心电图和标准化运动试验。尤其对于以前存在心脏疾病，临床心功能不全，或心脏毒性等疾病的患者，均应该给予超声心动图的检查。对于以前重度吸烟和肺功能受损的患者，在肌力测试前后均应检查血气分析了解患者的肺功能。目前国内尚无结肠癌治疗期间和治疗后的科学的运动疗法建议，因为它依赖于患者个体的能力，认知，积极性和欲望。我们发现，耐力训练和轻型力量训练相结合是有利的，因为它提高了患者的积极性和依从性。每一个个性化的培训计划的主要目标是提高有氧能力。力量训练的目的更多的是“激活肌肉系统”，而不是增强力量。首先应该把训练的方法制定好，以便训练
14、和新的训练阶段均在已设定的模式中依次开展。特别是在开始时，运动强度不宜过大，新的训练应该 48 小时，以避免主观的疲惫。每个训练必须能适应伴随的治疗（例如，化疗或放射疗法）、血细胞计数以及病人的主观疾病的感知。因此，运动强度和持续时间应逐渐增加，或者在患者主观过度疲惫的情况下适当的减少。目的是实现每周 3 至 5 次训练，每次持续 30 分钟，然后最终增至 60 分钟。耐力训练理论上可以每天进行，但力量训练应间隔 1 2 天。练习的类型应根据患者的需求和偏好来选择。禁忌症和并发症禁忌症和并发症关于结肠癌治疗过程中和治疗后运动的禁忌症和并发症的具体研究尚无。仅仅有一些涉及乳腺癌的科学地建议，但可
15、以有保留的适用于大肠癌患者。无论如何，大肠癌在治疗过程中的运动训练必须紧密结合所有医疗学科，如初级保健医生，胃肠病，肿瘤科，运动医学、运动专家和心理学家。手术后伤口愈合的过程中必须考虑：过早的和非计划的锻炼可能产生的并发症和对疤痕的影响。尤其是在造口患者，可能导致造口旁疝的问题。游泳应至少推迟到病人确信造口已处理好。肿瘤治疗常常会导致造血减少。如果血小板计数低于 20000/L，因为存在出血的危险禁止剧烈活动。力量训练或强烈的运动，将驱使血压增加，因此在训练之前，血小板计数超过 50000/L 必须记录在案。血小板计数在 20000 和50000/L 之间时允许做轻度的耐力训练。血红蛋白水平低于 8 毫克/分升的贫血症，可能会由于限制供氧而导致缺血性并发症。如果血红蛋白浓度仅略有下降（912 毫克/分升），可进行相应地适度的耐力训练。伊立替康或 5 - 氟尿嘧啶化疗时常产生中性粒细胞减少的副作用，这并不构成运动治疗的禁忌。不过，卫生预防措施必须注意，例如手消毒，戴口罩，并避免与其他运动员的身体接触。虽然在这方面尚没有科学证据，患者应尽量避免在化疗后 24 小时内进行剧烈运动，因为化疗存在心脏和肾毒性的潜在可能性。这同样适用于伊立替康为基础的化疗所致的腹泻。在用奥沙利铂治疗时，应注意不要受凉，以免增加神经毒性的风险。如果怀疑存在骨转移，在训练开始前必须对骨骼稳定性进行评估。
