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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 内固定治疗股骨粗隆间骨折内固定治疗股骨粗隆间骨折作者：叶筱钢，杨国祥 ，江继强，夏根宝，黄淦堂 ，陈富强，沈珊安 （1.上海市黄浦区中西医结合医院，上海 200010;2.上海市第二人民医院，上海 200011）摘要:目的 研究分析 PFN 治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 采用经髓内固定的 PFN 钉治疗股骨粗隆间骨折。本组病例30 例，男 12 例，女 18 例;平均年龄 62.5 岁（5289 岁） 。骨折分型按 Tronzo 分型，型 5 例，型 12 例，型 10 例，型 3 例。 结果 平均随访 14 个月（6 个月26 个月） ，骨折愈
2、合率 100%。患肢短缩、髋内翻各 2 例（13.3%） ，无术后感染和术后近期死亡，功能优良率为 86.7%。30 例中仅 3 例输血 200400mL。 结论 PFN治疗股骨粗隆间骨折具有固定可靠、可早期活动、损伤小、出血少、不输血等优点，对 Tronzo、型骨折较为适宜。关键词: 股骨近端钉;治疗;股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折是老年人的常见病、多发病，治疗方法繁多。1996 年 AO/ASIF 开发了近端股骨钉（PFN）作为治疗不稳定性粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械。2003 年 10 月至 2005 年 12月，我们骨科共收治股骨粗隆间骨折 116 例，其中采用 PFN 钉治疗且随访
3、 6 个月以上，资料完整的 30 例，取得了满意的效果，现报告如下。1 资料与方法KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 一般资料 本组 30 例，男 12 例，女 18 例;年龄 5293岁，平均年龄 62.5 岁。骨折分型按 Tronzo 分型:型 5 例，型 12例，型 10 例，型 3 例。1.2 材料 采用进口 PFN 钉，内固定材料包括 1 个长的髓内钉，2 个远端锁钉和 2 个固定于股骨颈内的螺钉。远端 1 根较粗大，固定于骨质较致密的股骨距部位;近端 1 根较细，固定于近大粗隆部位。1.3 手术方法 牵引整复:术前先作 35d 的骨牵引，大多数骨折移位可望明显改善。手术时将病
4、人置于牵引手术床上，在 C 臂机透视下再作牵引和手法整复，将患髋置于内收、内旋位。在大粗隆顶端近侧向上后方作 1 个 35cm 长的纵弧形切口，钝性分离外展肌后，以食指扪清大粗隆顶部的插钉点（通常是大粗隆顶点的前1/3 和后 2/3 交界处） 。在食指触摸的导引下扩髓并以手缓缓插入髓内钉，透视下确认髓内钉位置满意后，再将患肢适度外展和牵引至骨折整复满意。调整好导向器后（注意与股骨颈的前倾角一致） ，分别向股骨颈内旋入 2 枚长螺钉，在股骨干处旋入 2 枚交锁钉，也可仅作远侧的 1 枚交锁钉固定，最后分层关闭伤口。手术时间平均45min（3575min） 。少数骨折移位、嵌插复位困难的患者，需作
5、股外侧切开整复，再插钉固定。手术需时较长，出血稍多，甚至需少量输血。2 结 果本组病例平均随访 14 个月（626 个月） ，骨折均愈合，KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 100%。其中患肢短缩、髋内翻各 2 例，占 13.3%，无术后感染和术后近期死亡。术后平均 12d 下地活动。功能恢复按黄公怡标准，优 9 例，良 17 例，可 3 例，差 1 例，优良率 86.7%。30 例中仅 3 例输血 200400mL（其中 1 例 200mL，2 例 400mL，平均266.7mL） ，其余 27 例均未输血。3 讨 论股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤，治疗的方法有多种，常用的有 AO
6、角状钢板、Ender 钉、Richard 钉和 Gamma 钉内固定等。至此，在治疗的方法上学术界又有了髓内、髓外固定之分。AO 角状钢板，Richard 钉（DHS、DCS）以及空心拉力螺钉等属于髓外固定，而 Ender 钉、Gamma 钉、重建钉和 PFN 钉等属于髓内固定。股骨近端钉 PFN 是 AO/ASIF1996 年开发的一种新型的髓内固定器械 1 。我们认为 PFN 钉实际上就是 Gamma 钉的一种改良。器械的结构上，股骨颈内的单钉，改成了一粗一细的双钉，两者的髓内钉均为短钉，髓内钉近端略向外成角，便于从大粗隆顶点插钉，而手术操作上也基本相仿。与 Gamma 钉相比，PFN 钉
7、在股骨颈内具有一粗一细的双钉可能内固定强度会更高一些，更利于病人早期下地活动。3.1 手术时间 粗隆间骨折多见于严重骨缺乏的老年人，这些骨折均为高度不稳定，保守治疗不可取，积极地尽早手术治疗已成临床共识。然而，何为最佳手术时间，至今文献报告尚无定论。Sturmer 认为受伤后 624h 为最佳手术时间2 。本组均在伤后KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 后手术，效果满意。理由一，不少病人未必能在伤后 24h 内完成住院治疗;理由二，病人多为老年，常合并有高血压、糖尿病以及心肺功能异常等，需适度的纠正和治疗，方可减少手术和麻醉的风险;理由三，除少数、型骨折外，大多数骨折错位明显，需作术前骨
8、牵引，以期达到较为满意的整复。3.2 牵引复位问题 骨折复位是内固定治疗中至关重要的问题，而粗隆间骨折，尤其是 Tronzo型以上的骨折，复位欠佳导致手术失败的病例临床并非少见。我们采用病人入院时即行胫骨牵引（除少数、型骨折无移位外） ，次日作床边摄片，根据复查的X 线片，作适度的牵引重量和角度的调整，一般均可获得满意的整复。通常骨牵引 35d。除了术前的骨牵引外，我们还在手术麻醉完成后，将病人置于手术牵引床上作牵引加手法整复，必要时可在股外侧附加切口，直视下作手术整复。我们将这种术前的骨牵引、术时的手法复位和术中直视下的手术整复称之为 TMO 复位（Traction-Maneuver-Ope
9、ration，TMO） 3 。TMO 复位的模式可以最大限度地改善复位的质量，减少手术时间，确保固定可靠，提高治疗效果。3.3 手术选择 股骨近端钉（PFN）是一种治疗不稳定性股骨粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械。因其为力臂较短的髓腔内固定，加之平行于股骨颈轴线的 2 枚拉力螺钉和股骨干的 12 枚交锁螺钉固定，使股骨干与股骨头、颈在髓内连成一体，内固定更为坚强、可靠。Boldin 等1 认为，若可作闭合复位，PFN 是一种KKME-专业医学搜索引擎 http:/ ，宁愿采用动力髋钉与粗隆稳定钢板或合并应用开放复位钢丝环扎。Ostermann4 指出，过去 10年中许多医生青睐髓内钉系统，特别
10、粗隆下股骨骨折，因为髓内钉系统可提供更高的早期稳定性，达到早期全重量负荷。髓内钉系统可较好治疗粗隆间和粗隆下近端股骨骨折的其他类型，但DHS、DCS 和髁片状钢板等髓外植入物在粗隆间与粗隆下骨折治疗中，完全可以与其他几种髓内钉系统相媲美。Flahiff 等5 进行了髓内器械固定治疗粗隆间骨折的强度和稳定性并与 DHS 比较。对8 对新鲜冰冻人尸股骨粗隆施行了四种截骨术，髓内固定器械和DHS 分别成对植入，行力学测定。周期性负荷时测定微运动，以了解植入物的稳定性，一直增加负荷到失败。结果髓内固定器械比DHS 稳定性更为明显，需要 2 倍的负荷方能使其失败。他认为对于骨质疏松的病人，选择髓内固定器
11、械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。Kaiser 等6 在 24 具人类尸体股骨粗隆部创建不稳定性粗隆间骨折，左右分别用髓内钉和 DHS 固定，测定其稳定性，循环增加负荷 500N 直到最大，连续测定两组的畸形率，摄 X 线片证实负荷的效果。DHS 组平均畸形变化比髓内钉系统大得多，即后者负荷能力明显为大。负荷增加导致的股骨干骨折，髓内钉组为 DHS 的 5倍。Guyer 等 7 认为髓内钉系统可完全取代或补充 DHS 治疗粗隆间骨折，而 Krause 认为股骨干 骨折的问题不解决，髓内钉系统（Gamma 钉）则不能常规用于粗隆间骨折8 。Adams9 KKME-专业医学搜索引擎 http:/
12、DHS 治疗粗隆间骨折前瞻性对照研究中指出，常规的髓内钉治疗粗隆间骨折并不能作为目前的 DHS 的标准治疗。根据多年来的临床体会，对于粗隆间骨折 Tranzo型和部分型或合并有多种疾病的高龄患者或对手术有畏惧的少数患者，采用经皮（或小切口）拉力螺钉内固定。对于粗隆间骨折 Tranzo、型骨折，经牵引不能满意复位，需手术开放直视下整复的病人，采用DHS 加钢丝环扎10 ，或 DHS 加大粗隆钢板内固定。大部分Tranzo、型和部分型骨折经 TMO 多程序整复基本满意的病人，均采用微创的 PFN 内固定，少数病人需添加股外侧切口作骨折的手术整复后再行 PFN 内固定。总之我们认为，最终内固定器械的
13、选择，应根据病人的个体情况，选用最适合病人的器械，以及根据临床医生的经验而定。3.4 手术微创问题 在确保手术效果的前提下，尽可能地减少手术创伤，少出血或不出血，即微创手术或有限手术，是外科临床医师目前乃至今后若干年内必须深入研究并逐渐加以提高的问题。本组病例经微创性的多程序整复（TMO 复位） ，手术采用小切口，材料采用更为坚强可靠 PFN 钉内固定，取得了满意的效果。我们认为，PFN 钉治疗股骨粗隆间骨折是一种固定可靠，损伤小，不输血，可早期下地活动，且疗效满意的治疗方法。PFN 钉对Tronzo、型骨折较为适宜，部分型骨折亦可选择性应用。参考文献:KKME-专业医学搜索引擎 http:/
14、 Boldin C，Seibert FJ，Fankhauser F，et al.The proxi-mal femoral nail（PFN）-a minimal invasive treat-ment of unstable proximal femoral fractures:a prospective study of55patients with a follow-up of15monthsJ.Acta Orthop Scand，2003，74:53-58.2Sturmer KM，Dresing K.Pertrochanteric fractures J.Zentralbl Chir，
15、1995，120:862-872.3 叶筱钢，杨国祥，江继强，等.改良 Gamma 钉治疗粗隆间骨折J.美国中华骨科杂志，2000，6:274-275.4 Ostermann PA，Haase N，Ekkernkamp N.Techniques of extramedullary osteosynthesis in proximal femoral fracturesJ.Chirurg，2001，72:1271-1276.5 Flahiff CM，Nelson CL，Gruenwald JM，et al.A biomechanical evaluation of an intramedullary fixa-tion device for intertrochanteric fracturesJ.J Trau-ma，1993，35:23-27.6 Kaiser W，Burmester J，Hausmann H，et al.Compara-tive stability evaluation of dynamic hip screw and gamma-nail osteosyntheses in unstable per
