胃癌的中西医诊疗规范

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1、胃癌的中西医诊疗规范胃癌的中西医诊疗规范 浏览次数：530 发布人：admin 发布时间：2010 年 05 月 27 日 【字号 大 中 小】胃癌的中西医诊疗规范胃癌的中西医诊疗规范胃癌是世界范围内最常见恶性肿瘤之一，其发病率排肺癌之后位居第二，为消化系恶性肿瘤之首。国外文献统计胃癌占消化道肿瘤 50%，国内报道占 62%。日本、中国、智利等国为世界上胃癌高发地区，在中国，西北的陕甘宁地区、东北地区、辽东半岛、胶东半岛、华东沿海及福建沿海等地为胃癌高发区，近 20 余年来，胃癌男女发病率均呈下降趋势，美国和日本的发病率已分别下降了 60.2%和 35.5%，以八十年代和七十年代相比，我国上海

2、胃癌的发病率在男女性分别下降了 10%和 5%。据认为胃癌发病率的下降与国民经济的发展、生活习惯和膳食结构的改变、冰箱的普遍使用及食品保存条件的改善有关。胃癌约 70%发生在 4060 岁之间，男性发病率高于女性，男女之比为 3.6：1。癌的部位性别比也有差异，部位越高差别越大，如贲门部癌为 4：1，幽门部癌为 1.5：1。在我国，胃癌的死亡率也居全身恶性肿瘤第一位，每年约有 16 万人死于胃癌。最新统计资料表明，我国胃癌死亡率 70 年代为 19.54%，90 年代为 25.16%，上升了 28.76%。已有的研究表明，胃癌的发生与地理环境因素密切相关，不良饮食习惯与内容、长期接触致癌物如

3、N亚硝基化合物、真菌感染、幽门螺旋杆菌感染、胃部良性疾病等都是有关致癌因素。国内外资料还表明： 不同地区、不同民族人群的胃癌发病率存在差别；从高发区移入低发区的第二代、第三代移民，其胃癌发病率递减。我国胃癌病例配对研究结果显示，高盐饮食、腌制食品、烟熏食品、油炸食品、进餐不定时、进食过快、过饱、喜烫食等均增加胃癌发病的危险性，新鲜蔬菜、水果、大豆及其制品、牛奶等均可降低胃癌的危险性。幽门螺旋杆菌（HP）与胃癌的关系已引起关注，胃癌死亡率水平与 HP 感染率有平行关系。调查表明：慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率和死亡率均呈正相关，长期随访（10年以上）萎缩性胃炎的癌变率约占 10%。肠上皮化生伴发胃

4、癌者高达 60100%。胃息肉中炎性息肉占 80%左右，癌变率低，约 05%，而腺瘤性息肉比例小，但癌变率可达 60%。另外，多发性息肉的癌变率为 14%。胃溃疡癌变主要是由于溃疡边缘的粘膜上皮反复经历炎症、糜烂、再生、增生以及异型上皮增生过程，再加上致癌因素的长期慢性作用，最后转化为癌，发生率在 0.43.2%。残胃癌指胃良恶性疾病手术后残胃部分发生癌变，多位于吻合口附近，发生率约 15.5%。恶性贫血病人中约 10%发生胃癌。其他如吸烟、心理因素、微量元素等也与胃癌发生有关。中医古籍未见记载胃癌一病。结合临床表现和病情进展规律分析，胃癌应属中医胃脘痛、反胃、胃反、翻胃、吐血、噎嗝、伏梁、癥

5、积等病范畴。归纳病因病机，或因素体痰盛，嗜酒过度，痰湿蕴阻或痰热内结；或食积热伏，灼伤阴津，阴液枯涸；或过食生冷，寒凝中焦，败损中阳；或七情郁遏，气滞血瘀；或气血亏损，中气下陷，气机升降失常；或脾肾阳虚，水饮内停；或房劳过度，精血衰亏，等等。1 诊断1.1 临床表现1.1.1 症状：上腹隐痛、胀痛、灼痛、刺痛，厌食，餐后饱胀，恶心，食入即吐，甚则朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐酸腐，或吐咖啡色胃内容物，或呕吐鲜血，排柏油样大便等。诸症由偶发到阵发，再由频发到持续不断，而且逐渐加重。1.1.2 体征：上腹胀满压痛；上腹包块，边缘不规则，质硬，固定，按压痛；浅表淋巴结肿大，特别是左锁骨上淋巴结肿大；消瘦；

6、腹水；黄疸；水肿；恶液质；舌质淡暗，或暗紫，脉沉细，或细涩，或细弦等。1.2 辅助检查1.2.1 实验室检查：血清癌胚抗原 CEA、糖抗原 CA19-9 及 CA-50 升高等可协助诊断胃癌。根据测定数值的增减，可预测肿瘤的复发、转移和追踪肿瘤的进展、消退情况，以评价疗效、判断预后。血清 -谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（AKP）升高可提示肝转移瘤，CA125 值升高可提示有浆膜或腹膜侵犯。1.2.2 钡餐造影检查法：胃壁充盈缺损或龛影，或胃腔限局性或全胃缩小变形，胃壁僵硬，蠕动消失。1.2.3 胃镜检查：胃内肿物，或溃疡，或皮革胃，病变处易脆或出血，胃蠕动消失，胃腔狭小，或贲门、幽门狭窄

7、梗阻。1.2.4 影像学检查：腹部 B 超及 CT、MRI 检查：胃壁增厚、僵硬，正常胃壁层次结构消失，胃蠕动消失，胃壁不规则肿块或溃疡形成，腹腔淋巴结肿大，肝、胰转移瘤，腹水等。1.2.5 细胞学检查：腹水细胞学检查找到癌细胞。1.2.6 活体组织病理学检查：锁骨上肿大淋巴结、其他体表转移灶、胃镜所见病灶或胃手术切除病灶等处的组织病理学检查。1.3 诊断标准综合患者的临床表现、辅助检查结果可以诊断胃癌，其中细胞学检查找到腺癌细胞，或/和病灶病理学检查诊断为胃癌是最终诊断。1.4 分期分型1.4.1 分期国际抗癌联盟（UICC）胃癌 TNM 分期(1997)T-原发癌T x 原发肿瘤不能判断T

8、0 未找到原发肿瘤 Tis 原位癌，粘膜层肿瘤T1 肿瘤浸润至粘膜固有层或粘膜下层T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下T3 肿瘤穿透浆膜，但未侵犯邻近组织T4 肿瘤穿透浆膜，浸润邻近组织或器官（腔内扩张至十二指肠或食管者按胃癌浸润的最大深度分类）。N-局部淋巴结转移Nx 淋巴结转移不能判断N0 局部无淋巴结转N1 胃周围淋巴结转移，距原发瘤边缘 3cm 以内N2 胃周围淋巴结转移，距原发瘤边缘 3cm 以外，包括胃左动脉、腹腔动脉、脾动脉及肝总动脉周围淋巴结转移M-远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移，包括血行转移和第三站淋巴结转移，即腹腔动脉周围、肝十二指肠韧带内、肠系膜根部、结肠中动脉周围及腹

9、主动脉旁淋巴结转移。临床 TNM 分期：0 期 Tis N0 M0A 期 T1 N 0 M0B 期 T1 N1 M0 T2 N 0 M0 期 T1 N 2 M0T2 N1 M0T3 N 0 M0A 期 T2 N 2 M0T3 N 1 M0 T4 N 0 M0B 期 T3 N 2 M0T4 N 1 M0期 T4 N 2 M0任何 T 任何 N M11.4.2 分型1.4.2.1 早期胃癌早期胃癌指癌灶仅局限于粘膜层或粘膜下层，无论其有无淋巴结转移。癌灶小于 1CM者称小胃癌，当小于 0.5CM 时称微小胃癌。内镜活检诊为胃癌，术后标本连续切片检查未见癌灶者称为超微癌，又称“一点癌”或“一钳癌”。

10、型（隆起型）：胃内充盈缺损，隆起高度大于 5mm，直径多大于 2cm。a 型（浅表隆起型）：隆起高度不超过 5mm，局部胃小区消失或融合破坏。b 型（浅表平坦型）：病变平坦浅表，胃小区消失，融合或破坏，呈不规则斑点改变。c 型（浅表凹陷型）：浅表凹陷不超过 5mm 的充盈斑，边缘不规则。型（凹陷型）：形成深度大于 5mm 的龛影，周围粘膜中断。1.4.2.2 进展期胃癌进展期胃癌指癌灶浸润至固有肌层以下、浆膜层与浆膜外者，不论病灶大小与有无淋巴结转移。Borrmann型（蕈伞型）：限局性充盈缺损，直径多在 3cm 以上，外形不整，表面凹凸不平，基底宽，与正常胃壁境界清楚。Borrmann型（溃

11、疡型）：外形为不规则龛影，与正常胃壁境界清楚，局部蠕动消失。Borrmann型（浸润溃疡型）：溃疡大，外形不规整，境界不清，临近胃壁僵硬。Borrmann型（弥漫浸润型）：胃腔限局或全胃缩小变形，胃壁僵硬，不能扩展，病变境界不清。1.5 鉴别诊断1.5.1 胃溃疡：胃溃疡的发病年龄多在 40 岁左右，有较典型的上腹痛发作和缓解规律，全身情况改变较少。钡餐检查胃溃疡直径一般小于 2.5cm，龛影常突出于胃腔，溃疡口光滑无环堤征，有粘膜皱襞向溃疡集中呈星状排列，附近胃壁柔软，蠕动可以通过。胃镜所见胃溃疡多呈圆形或椭圆形，边界锐利，边缘平滑，溃疡底部平滑光洁。1.5.2 慢性胃炎：上腹不适多无规律性

12、，多以胀痛、隐痛为主，胃镜检查可见胃粘膜的良性改变，病理检查可以确诊。1.5.3 胰体尾癌：上腹痛明显，常向左侧腰背部放射，短期内体重下降明显。1.5.4 胃肉瘤：患者年纪较轻，病程较短，一般情况较好，肿瘤较大而多无淋巴结转移。2 辨证2.1 肝胃不和型：胃脘胀满，时时隐痛，窜及两胁，呃逆呕吐，脉沉或弦细，舌质淡红，苔薄或薄黄。2.2 胃热伤阴型：胃内灼热，口干欲饮，胃脘嘈杂，食后脘痛，五心烦热，食欲不振，大便干燥，脉弦细数，舌红少苔或苔黄少津。2.3 脾胃虚寒型：胃脘隐痛，喜按喜温，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色苍白，肢冷神疲，便溏，浮肿，苔白滑润，脉沉缓。2.4 痰瘀互结型：胃脘刺痛，心下痞硬

13、，呕吐痰涎，吐血、便血，痰核累累，皮肤甲错，腹胀便溏，舌紫暗，苔厚腻，脉沉细涩。2.5 气血双亏型：全身乏力，心悸气短，头晕目眩，面色无华，虚烦不寐，自汗盗汗，舌淡苔薄，脉细无力。2.6 脾肾阳虚型：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，宿谷不化，朝食暮吐，暮食朝吐，腹胀，腹大如鼓，消瘦，形寒肢冷，畏寒倦卧，水肿，大便稀薄，五更泄泻，舌质淡，苔白水滑，脉细弱或沉缓。3 治疗3.1 中医治疗3.1.1 辨证论治3.1.1.1 肝胃不和型治法：舒肝和胃，降逆止痛。方药：逍遥散加减。柴胡 6g，当归 9g，白芍 12g，茯苓 12g，白术 9g，郁金 9g，元胡 12g，川楝子 9g，淡竹茹 12g，生赭石

14、 18g（先煎），炒鸡内金 12g，白英 15g。3.1.1.2 胃热伤阴型治法：清热养阴生津。方药：麦门冬汤或竹叶石膏汤加减。麦冬 12g，南北沙参各 12g，花粉 15g，玉竹12g，半夏 9g，陈皮 9g，太子参 18g，淡竹叶 9g，生石膏 18g（先煎），知母 9g，藤梨根18g，山药 15g。3.1.1.3 脾胃虚寒型治法：温中散寒，键脾和胃。方药：理中汤为主加减。党参 12g，白术 12g，干姜 9g，炙甘草 9g，吴萸 3g，半夏9g，陈皮 9g，龙葵 18g，茯苓 12g，炒苡仁 18g，焦楂曲各 15g，厚朴 6g。3.1.1.4 痰瘀互结型治法：化痰祛瘀，通络止痛。方药：

15、小半夏汤合膈下逐瘀汤加减。黄连 6g，法半夏 9g ，全瓜蒌 15，红花 9g，赤芍 12g，川芎 9g，柴胡 6g，枳壳 12g，川牛膝 12g，白芷 12g，山楂 15g，仙鹤草 30g。3.1.1.5 气血双亏型治法：补气养血。方药：十全大补汤加减。熟地 12g，白芍 12g，当归 12g，川芎 6g，党参 12g，白术12g，茯苓 12g，炙甘草 6g，炙黄芪 18g，桂枝 6g，炒枣仁 18g，陈皮 12g。3.1.1.6 脾肾阳虚型治法：温补脾肾。方药：脾肾方合附子理中汤加减。黄芪 15g，党参 12g，白术 12g，茯苓 15g，干姜6g，制附片 6g，菟丝子 12g，补骨脂 15g，藿香 12g，薏苡仁 30g，白豆蔻 6g，陈皮 12g。以上七型是相互关联的，可以互相转换，也可 23 型同时夹杂出现，需根据具体情况随症