结核性脑膜炎高颅压不同治疗方法的应用体会

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1、结核性脑膜炎高颅压不同治疗方法的应用体会结核性脑膜炎高颅压不同治疗方法的应用体会黑龙江省结核病防治院（哈尔滨黑龙江省结核病防治院（哈尔滨 150500）胡卫华胡卫华 金金 龙龙 刘玉琴刘玉琴结核性脑膜炎（以下简称结脑）是神经内科的常见疾病，也是肺外结核病中最 常见、最严重的疾病，死亡率相对较高。高颅压是结脑常见合并症之一，多数结脑 患者因合并高颅压而难治，甚至因高颅压导致脑疝而死亡。因此，积极有效的防治 结脑高颅压对减少结脑后遗症、降低死亡率具有重要的临床意义。多年来，国内诸 多学者针对结脑高颅压的治疗做了许多有意义的探索，也总结了一些实用性很强的 临床经验，在临床上如何合理应用就显得尤为重要

2、。近年来，我们对结脑高颅压的 治疗应用了不同的治疗方法，现将应用体会总结如下。 一、脱水疗法一、脱水疗法 首选 20%甘露醇注射液。临床上虽然有多种脱水药物，但甘露醇作为降颅压 的首选药物已被广泛应用。这不仅由于甘露醇脱水作用快、降低高颅压效果明显， 还因其是一种作用较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作 用广泛的中介基团羟自由基，抑制神经细胞膜的氧化，延缓生物膜的破坏，减轻迟 发性脑损伤，故具有神经保护作用1。方法为 20%甘露醇 250500ml，静脉推注 或快速静脉滴注（于 0.51 小时内滴完） ，每 46 小时 1 次。 隋景玉等2研究表明：小剂量(0.5g/ kg

3、)与常规剂量(1.0 g/kg)比较中，颅压轻 度升高组(200250 mm H2O)，两者脱水力度、降压幅度、肾功能损害无显著差异； 而在颅压显著升高组( 250 mm H2O)，两者的脱水力度、颅压降幅差异有统计学 意义，即常规剂量更快。因此，对颅压显著增高的病人宜选用常规剂量，否则将达 不到预期效果。 速尿（呋塞米）也是临床上较常用的一种脱水药物，通过减少肾小管对钠的回 吸收，减少钠离子向脑组织的转运，从而防止了钠离子的细胞内聚集，起到减轻脑 水肿、降低颅内压的作用3，静脉注射后颅内压下降明显，效果不亚于甘露醇， 且很少出现“反跳”现象，速尿与甘露醇合用, 可延长后者的降压作用, 防止“

4、反 跳” 4。王志刚等5通过实验发现半量甘露醇 0.5g/ ( kg次 ) + 呋塞米 20mg 较 全量甘露醇 1.0g/ ( kg次 ) + 呋塞米 20 mg 降低颅内压效果明显，作用持续时间 最长，对血浆渗透压、肾功能等的不利影响小，还可减少颅内压反跳，因此疗效更 佳，安全性更高。 应用体会：应用甘露醇降颅压主要应该注意甘露醇的副作用，即电解质紊乱、 肾功能损害等，尤其是在结核性脑膜炎使用大量抗结核药物时，应该密切注意水及 电解质的平衡，及时补液及钾、钠等电解质。应严密记录出入水量，一旦发现尿量 减少，则提示需要减药或停药；更不宜长期、反复、大量使用，何时停药应根据颅 压改善情况而定，

5、连续用药最好不超过 1 周；另外还应该注意避免甘露醇对血管的 损害。将甘露醇与呋塞米联用，既可提高降颅压效果，又可减少甘露醇的副作用， 确实是一种非常有效的方法。 二、激素疗法二、激素疗法 动物实验与临床研究都已确认肾上腺皮质激素有抗脑水肿作用，现已广泛应用 于治疗脑水肿。其作用机制可能是多方面的：1、改善异常血管的通透性，具有稳 定血脑屏障和神经细胞膜的作用，预防和减轻脑水肿的发生、发展和严重程度；2、减少脑脊液的生成；3、非特异性抗氧化作用、防止脑磷脂的游离基反应；4、 防止溶酶体酶的激活，可稳定细胞溶酶体膜；5、非特异性抗炎、抗毒作用，提高 脑电解质代谢，增加脑的能量供应，促进水及电解质

6、的排泄等有关4。 地塞米松属本类药物的首选药，它降低颅内压的主要作用为减少血脑屏障的通 透性还可减少脑脊液生成，稳定溶酶体膜，抗氧自由基及钙通道阻滞等作用。于注 射后 1224 小时发生作用，持续 3 日或更久6。云玉芹7认为早期、大剂量、短 程地塞米松疗法对提高早期结脑的治愈率、减少后遗症、降低病死率等具有重要临 床价值。方法是地塞米松 1020mg/d，症状好转后改用强地松 3040mg/d。临床症 状和脑脊液检查明显好转，病情稳定时开始减量，总疗程不宜超过 3 个月。 应用体会：在急性期越早使用越好，且剂量应充分。对中毒症状不改善，高颅 压不缓解者，不宜过早停药。如减量过早、过快则易引起

7、病情反复，甚至导致治疗 失败。另外还应注意肾上腺皮质激素有导致消化道出血或形成溃疡的可能，对有消 化性溃疡的病人应慎用或合用抗酸药；本类药物还有降低机体免疫力的作用，可增 加局部或全身感染的机会，因此对已昏迷或已感染的患者，应及时加用抗生素预防 或治疗感染。 三、三、放脑脊液疗法放脑脊液疗法 闫世明等8认为结脑可生成大量含蛋白高的炎性脑脊液，从而产生高颅压、 脑膜粘连、脑脊液循环梗阻，在腰穿后放出适量脑脊液，可直接将炎性脑脊液排出， 减少脑容量、降低颅内压、防止脑膜粘连及脑脊液循环梗阻，从而有效控制高颅压。 因此，放脑脊液疗法对结脑高颅压的成因针对性更强，较为全面、合理，疗效显著。 方法是采用

8、常规腰穿或蛛网膜下腔置管引流法，放脑脊液速度应缓慢, 以1520 分 钟为宜，可用注射器控制速度；放脑脊液量应适量，一般以每次脑压降至1015 cmH2O 而定，每次845 ml不等；放脑脊液次数根据病情及疗效而定，急性者每 周12次，慢性者23次。一次放脑脊液10 ml，脑压下降15 20 cm H2O，脑压维持 正常范围98120分钟，控制头痛症状36 46小时。 应用体会：应用放脑脊液疗法治疗结脑高颅压一定要注意诱发脑疝，可在术前 30 分钟至 1 小时，先用 20%甘露醇 250 毫升脱水治疗，而后再放脑脊液，且放液 速度要慢、量要少，术毕要平卧 68 小时。本法简便易行，安全可靠，降

9、颅压效 果迅速、疗效确切，能够有效地防止脑疝的发生。 四、减少脑脊液分泌的药物四、减少脑脊液分泌的药物 乙酰唑胺（醋唑磺胺） ，为碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室脉络丛的碳酸酐酶， 使脑脊液生成减少，从而降低脑脊液压力，其降压作用与抑制肾小管碳酸酐酶所产 生的利尿作用亦有关，但其利尿作用不强。适用于脑脊液分泌过多的慢性颅内压增 高者。口服后 30 分钟起效，2 小时达作用高峰，可持续 12 小时。用法：口服，一 次 0.250.5g，一日 23 次。 应用体会：久用可引起代谢性及低血钾症，需及时纠正酸中毒及加服钾盐。 五、脑脊液置换联合鞘内注药疗法五、脑脊液置换联合鞘内注药疗法 陈艺坛等9认为在常

10、规抗结核治疗及激素、脱水剂等治疗的基础上，联合应 用脑脊液置换并鞘内注药方法，具有以下临床意义：(1)可以充分稀释脑脊液，及 早清除炎性渗出物，减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积，促进蛋白等物质的吸收， 缩短病程，改善预后；(2)无菌生理盐水的置换不但能松解粘连，而且置换出大量 含有病菌及其毒素的脑脊液，还有利于炎症的冲洗、稀释、引流和修复，(3)能改 善脑脊液循环，有利于脑脊液吸收，防止脑脊液循环发生障碍，防止蛛网膜粘连及 脑积水发生；(4)防止脑疝形成：置换出部分脑脊液，快速降低高颅压，迅速缓解临床症状，同时避免发生脑疝，也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水、电解质 紊乱；石炎川等 认为异烟

11、肼虽可通过血脑屏障，但椎管内注射异烟肼，可使其在 局部形成较高的有效浓度，增强杀菌效果；地塞米松有四抗作用，与抗结核药联合 椎管内注入，能更有效地控制结脑的炎症，减少脑脊液的生成，有效减轻脑积水， 快速降低高颅压，还可以减少激素全身应用的副作用。王正文10、贺仁忠11等 亦认为及早行脑脊液置换术联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎，可使脑脊液蛋白、压 力恢复正常的时间缩短，是防止和减少梗阻的最好方法。 方法一9：常规腰穿后取 5ml 脑脊液弃之，缓慢注入相应无菌生理盐水，重 复 24 次，最后弃掉脑脊液，鞘内注入异烟肼 50100 mg，地塞米松 25mg，每 周 23 次，直至脑脊液结果正常或接近正

12、常稳定 3 周以上； 方法二12：常规腰穿测脑脊液压力后缓慢放出脑脊液 510ml，然后缓慢注 入等体积生理盐水，反复 36 次，总量不超过 30ml，最后一次放出脑脊液后注入 等体积药物 (生理盐水、异烟肼 100mg 及地塞米松 5mg)，余操作同常规腰穿。视 病情，24 天置换给药一次。直至脑脊液压力和蛋白含量正常或基本正常。 应用体会：采用脑脊液置换联合鞘内注药可缓解结脑的症状，缩短疗程，改善 脑脊液循环，清除脑脊液蛋白，防止粘连，降低颅内压，防止脑疝，降低死亡率等 方面均有一定的临床意义，是治疗结脑的一种简单、有效、安全的方法。本法虽然 操作次数较多，但只要严格认真进行无菌操作，是可

13、以避免发生感染及出血等并发 症的。置换速度一定要缓慢，以防止脑疝及术后头痛。 六、中药治疗六、中药治疗 马迪等13认为结核性脑膜炎后高颅压，为病灶局部粘连，脑脊液循环障碍所 致，属祖国医学气滞血瘀范畴。用中医药治疗，可以灵活辨证，整体调节阴阳气血，补虚扶正，活血化疲而不破血伤气, 顾护脾胃, 使脾胃健旺, 气血生化有源, 痕血 得祛, 气血水液代谢通畅, 故而收到全效。李习芳等14治以补气健脾利湿、活血 化瘀醒脑、滋阴养血熄风的中药亦取得了明显的疗效。任红梅在常规治疗的基础上, 加用川芎嗪注射液治疗结核性脑膜炎合并高颅压病人, 能更快地缓解临床症状、提 高疗效, 具有较高的应用价值。总之，对结

14、脑高颅压的治疗，首先应给予充分的抗结核药物治疗，在此基础上， 遵循个体化原则，针对不同情况选择合适的方法，或几种方法联合应用，同时应注 意免疫治疗、支持治疗等辅助治疗方法的应用, 以促进疾病的恢复。 参考文献参考文献 1赵忠新，邵福源甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项中国新药与 临床杂志J，1999 ，18 (2) ：111115 2隋景玉，方思伟，何维熊，等实时动态颅压监测对小剂量甘露醇脱水效果的 评估中华神经医学杂志J，2005，4(12)：12381240 3龙洁神经系统疾病专题讲座，第十七讲 颅内压增高及其治疗（下） 中级医 刊J，1993，26（5）：273274 4董为伟，晏

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