脑组织氧供需平衡监测的进展

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1、脑组织氧供需平衡监测的进展脑组织氧供需平衡监测的进展第四军医大学西京医院麻醉科（710032） 陈绍洋 王强 熊利泽摘要：摘要：维持脑氧供需平衡，对脑保护和脑复苏具有重要的意义。脑氧代谢率(CMRO2)、 颈内静脉血氧饱和度(SivO2)、局部脑氧饱和度(SrO2)、脑动脉氧含量差(AVOO2)、脑组织 氧分压(PbtO2)和正电子断层扫描等是监测脑组织氧供需平衡较常用的可行的方法。它有助 于指导脑损伤和脑复苏的治疗，评估低温、药物和过度通气等各种治疗措施对维持脑氧供 需平衡的效果，并为预后的判断提供依据。 关键词：关键词：脑保护；脑氧供需平衡；监测；评估一、脑组织氧供需平衡监测的意义及方法一

2、、脑组织氧供需平衡监测的意义及方法 （一）脑组织氧供需平衡监测的意义传统上，多依赖临床表现、颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)监测来指导脑复苏病人的治 疗。但是，由于 ICP 和 CPP 缺乏脑血管阻力的信息，即使 ICP 正常时，脑循环不一定也 正常；CPP 正常或升高时，脑循环灌注也不一定是正常的。脑血流量 (CBF)测定尽管在 反映脑血流动力学方面比 CPP 准确，但它只是一个单纯的血流动力学参数，不能反映脑代 谢状况。脑的缺血与否是相对于脑代谢而言的，即不管 CBF 多少，只要血液供应能够满 足脑代谢需要，则意味着脑循环正常，否则为脑缺血。事实上，脑中不同部位 CBF 和脑氧代谢率（

3、CMRO2）并不相同。正常情况下，通过 血流代谢耦联(flow-metabolism coupling)以及压力-流量调节(pressure-flow regulation)机制，使 CBF 和 CMRO2之间维持平衡，即 CBF/CMRO2之比在 15-20，称 为脑氧供需平衡。机体正常状态下，氧供(oxygen delivery, DO2)与氧耗(oxygen consumption, VO2)保持动态平衡状态；而在危重特殊脑复苏患者，则可出现病理性氧供 依赖性氧耗，即氧耗增加或减少，随氧供的增加或减少而变化，这反映了低氧及氧债的存 在，从而有可能导致脑缺血、缺氧，脑组织损害。由于脑氧代谢

4、指标反映脑血液供应与脑 代谢所需之间的匹配关系，能够更准确地反映脑循环状态，因此从维持脑氧供需平衡角度 监测脑氧合，指导脑保护和脑复苏治疗十分重要。 （二）脑组织氧供需平衡监测的方法1. 脑氧代谢率（CMRO2）测定 CMRO2=CBF(CaO2- CjvO2)，需测定 CBF、动脉血氧含量(CaO2)和颈内静脉血氧 含量(CjvO2)。它反映全脑组织的氧代谢状况，结果可靠，但操作较复杂。CBF 测定方法 很多，经典的 Kety-Schmidt 法及 Xe 清除法均为使用放射性物质的有创性方法，很难常 规用于术中监测。阻抗血流图(REG)方法还有待进一步完善。经颅彩色多普勒血流图(TCD)是

5、一种连续无创监测脑血流量的新方法。研究表明, TCD 所测定的血流速度与 CBF 之间有 良好相关性(r=0.80-0.93, P70%都表示预后不良。Valadka 等6用 ECT 扫描，发现重型颅脑损伤后早期脑缺血发生 率为 33，此组病人有 4 例在伤后 24h 内（40）有较长时间 PbtO25mmHg 的 5 例均存活（重残、中残或恢 复良好） ，二者有显著性差异，提示伤后 24h 内 PbtO20.60 超过 812h，提示病人出现并发症的机会增多，预后很差。如果明显低于正常值时 间过长，可能提示组织对氧利用出现严重障碍，预后不好。 目前，临床脑死亡的标准多认为：心脏对阿托品无反应

6、；自主呼吸停止；脑电图呈直线；上述情况是在无休克、低血压、未使用肌松剂和/或镇静剂情况下。为增加脑 死亡诊断的准确性，近年来，有人主张用颈内静脉球血氧饱和度(SjvO2)监测作为脑死亡的 辅助诊断方法。Diaz-Reganon 等观察了 118 例脑死亡患者的 SjvO2，同时监测中心静脉 氧饱和度（右心房，SvO2） ，将 SvO2和 SjvO2的比率（CjvO2）1 作为判定标准，结果 用 CjvO2判定脑死亡的敏感性为 96.6%，特异性为 99.3%，阳性预测值为 99.1%。 三、脑氧供需平衡监测的局限性虽然脑氧供需平衡监测对 CPCR 患者的治疗和判断预后有十分重要的意义，但也有其

7、 局限性，应该注意不同的监测方法其结果也会有差别。Buunk 等38研究心梗病人复苏后 采用 INVOS 3100 局部脑氧监测与颈静脉球采血脑氧监测进行评估，发现二者无可比性， 推测系脑血流重新分布所致。连续测定 SjvO2虽然是监测脑氧供需平衡的有效手段，但 Robertson 等39证实脑外伤病人复苏中 10/44 为半球缺氧，而另有 3/44 出现局部缺氧。 对这些局部缺氧的患者而言，SjvO2往往是正常的，从而掩盖病情。 Vigue 的研究40也表明 SjvO2的监测，虽可帮助早期发现 CPP 下降和有潜在脑缺氧 危险的患者，但不能提供治疗中所需的 ICP 方面信息，若有条件应予监测 ICP。因此，应 结合多种脑氧供需平衡监测手段，更全面的了解 CPCR 患者的氧供需平衡状况。随着影像 学诊断发展，脑复苏过程中其与脑氧供需平衡监测方法的结合应用日趋紧密。 综上所述，脑氧供需平衡监测对于指导脑复苏治疗及评定脑复苏疗效都有着重要意义。 它可正确评估病人脑氧合情况，同时也可揭示处理措施的不足之处，促使脑保护及脑复苏 技术的改进。脑氧供需平衡监测方法有多种，每一种监测方法都有其局限性，目前还需将多种方法综合应用，才能发挥更大作用。脑氧供需平衡监测(SjvO2，PbtO2等)在临床中的 作用也还需进一步验证。