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1、休克患者的急救护理休克患者的急救护理 休克休克 ？血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？目录目录休克概念休克概念1休克分类休克分类2休克分期及临床表现休克分期及临床表现3休克的诊断休克的诊断4休克的监测休克的监测5休克的急救护理措施休克的急救护理措施6一、一、 休克概念休克概念休克休克：有效循：有效循环血量血量锐减，减，组织灌流不足灌流不足导致代致代谢障碍障碍和和细胞受胞受损的病理的病理过程。程。有效循有效循环血量血量：单位位时间内通内通过心血管系心血管系统进行循行循环的的血量血量有效循有效循环血量的血量的维持持：(1)充足的血容量充足的血容量;(2)有效的心排出有效的心排出量量;(3)和良
2、好的周和良好的周围血管血管张力力.各类不同原因的休克其共同特征是各类不同原因的休克其共同特征是有效循环血量有效循环血量锐减、组织灌注不足及细胞缺氧锐减、组织灌注不足及细胞缺氧。休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性
3、休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 二、二、 休克分休克分类休克晚期休克晚期休克中期休克中期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期三、三、 休克分期及临床表现休克分期及临床表现 休克代偿期休克代偿期 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷脉搏增快脉搏增快脉搏增快脉搏增快尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚血压略升或血压略升或血压略升或血压略升或降降降降脉压减小脉压减小脉
4、压减小脉压减小治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍呼吸增快呼吸增快呼吸增快呼吸增快 休克失代偿期休克失代偿期 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现心心心心灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力心搏无力心搏无力肾肾肾肾血流持续不足血流持续不足血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀血压血压血压血压进行
5、性下降进行性下降进行性下降进行性下降脑脑脑脑灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷转向昏迷转向昏迷分期分期休克早期休克早期休克中期休克中期休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显非常明显非常明显皮肤粘皮肤粘膜膜苍白苍白 发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏100100次次/ /分分 有有力力100-120100-120次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压9070mmHg9070mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压70
6、mmHg70mmHg或测不到或测不到周围周围 循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)病理生理内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害肺：肺：ARDSARDS肾：肾：ARFARF心：心肌功能损害心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进
7、入血液循环进入血液循环 1.1.症状：意识改变，皮症状：意识改变，皮肤黏膜湿冷，尿量减肤黏膜湿冷，尿量减少；少；2.2.血压改变；血压改变；3.3.组织灌注不足证据：组织灌注不足证据：血乳酸升高。血乳酸升高。 休克休克休克休克低血压低血压低血压低血压血压不低血压不低血压不低血压不低无休克无休克无休克无休克关键是早期诊断关键是早期诊断血压（血压（血压（血压（BP)BP)BP)BP)代偿期：正常或略代偿期：正常或略升，脉压升，脉压失偿期：下降失偿期：下降血压降低是休克的晚期表现!四、休克的诊断 重要性重要性 了解病情的严重程度了解病情的严重程度指导治疗指导治疗 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果
8、五、休克的监测尿液尿液皮肤皮肤甲床甲床颈静脉颈静脉粘膜粘膜脉搏脉搏神志神志周围静脉周围静脉呼吸呼吸观察内容观察内容五、休克的监测一看：一看：看意识、看意识、肤色、颈静脉、肤色、颈静脉、呼吸和甲床呼吸和甲床二摸：二摸：摸肢端摸肢端温度、湿度和温度、湿度和脉搏脉搏三测：三测：测血压测血压和脉压和脉压四记量：四记量：尿量尿量1.一般监测一般监测3 3）血压：）血压： 收缩压稳定在收缩压稳定在 90mmHg 90mmHg 脉压脉压30mmHg30mmHg 有高血压者血压稳定有高血压者血压稳定在比原收缩压低约在比原收缩压低约30mmHg30mmHg 提示血容量已补足提示血容量已补足2 2）肢体温度、色泽
9、；）肢体温度、色泽；1 1）精神状态：）精神状态：4 4）脉率：）脉率：触及桡动脉，血压在触及桡动脉，血压在80mmHg80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅以上，如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、颈动脉搏动时，叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多血压多60mmHg60mmHg左右。左右。休克指数（休克指数（SISI）= P/SBP = P/SBP mmHg (0.5)mmHg (0.5)SI1-1.5SI1-1.5休克；休克；SI 2 SI 2 严重严重休克休克 5)5)尿量：（尿量：（ 40ml/h40ml/h） 25ml/h30ml/h 30ml/h 休克纠正休克纠正2.特殊监测特殊监测01.01
10、.中心静脉压（中心静脉压（ CVP 5-12cmHCVP 5-12cmH2 2O O） 5cmH15cmH15cmH2 2O O 心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加 20 cmH 20 cmH2 2O O 充血性心力衰竭充血性心力衰竭02.02.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP 6-15mmHgPCWP 6-15mmHg） 左心功能、肺循环阻力的指示左心功能、肺循环阻力的指示 PCWPPCWP ：血容量不足（较：血容量不足（较CVPCVP敏感）敏感） PCWPPCWP ：肺水肿：肺水肿 PCWP PCWP 升高：升高： 提示肺循环阻力增
11、加提示肺循环阻力增加 PCWP 30mmHg PCWP 30mmHg： 肺水肿肺水肿 CVP CVP正常、正常、PCWPPCWP升高：升高：限制补液预防肺水肿限制补液预防肺水肿030504063) 3) 心排出量（心排出量（COCO）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）CO CO 心率心率 x x 每搏排出量每搏排出量 = 4-6L/min = 4-6L/min CI 3.2 L/min/MCI 3.2 L/min/M2 2 休克时两者均下降休克时两者均下降4)4)动脉血气分析动脉血气分析 PaO PaO2 2 80-100mmHg 80-100mmHg PaCOPaCO2 2 35-45mm
12、Hg 35-45mmHg PHPH 7.35-7.45 7.35-7.455)5)动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定1-2mmol/L 1-2mmol/L 8mmol/L8mmol/L死亡率死亡率100%100%6)DIC6)DICa.a.血小板血小板 8010 80109 9/L/Lb.b.血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 1.5g/L1.5g/Lc.c.凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长33d.d.副凝试验（副凝试验（3P test3P test）阳性）阳性2.特殊监测特殊监测吸氧、机械通气吸氧、机械通气吸氧、机械通气吸氧、机械通气建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道休克体位休克体位休
13、克体位休克体位保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保暖保暖保暖保暖抗休克裤使用抗休克裤使用抗休克裤使用抗休克裤使用病因分析病因分析病因分析病因分析对症处理对症处理对症处理对症处理急急急急 救救救救措措措措 施施施施 六、休克的急救护理措施432615六、休克的急救护理措施1 1、休克体位：休克体位： 头部抬高头部抬高2020 30 30 下肢抬高下肢抬高1515 20 202 2、维持呼吸功能、供氧维持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧，及时昏迷病人，头偏向一侧，及时清理呼吸道异物清理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧间歇给氧必要时气管插
14、管或气切呼吸机必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸辅助呼吸3 3、立即建立静脉通道立即建立静脉通道2 2条以上，输血、输液，快条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管骨下大血管 尽量选择静脉留置套管针，尽量选择静脉留置套管针，常规常规161618号留置针号留置针4 4、合理补液合理补液补液原则：补液原则：先晶后胶、先盐先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测在连续监测BpBp、CVPCVP和尿量的和尿量的基础上判断补液量基础上判断补液量5 5、血管活性药
15、物使用原则血管活性药物使用原则在充分复苏的前提下应用血管在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。活性药物，以维持脏器灌注。6 6、体温调节体温调节保暖保暖提高室温、加盖棉被提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加禁用热水袋、电热毯等体表加温方法温方法降温降温库存血常温下复温库存血常温下复温六、休克的急救护理措施7 7、病因处理病因处理 需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生注意并发症发生8 8、抗休克裤使用抗休克裤使
16、用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达血达750至至1500毫升，迅速纠正休克。毫升，迅速纠正休克。9 9、维持酸碱平衡维持酸碱平衡轻度酸中毒扩容可缓解轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药需用碱性药高血钾处理高血钾处理1010、预防感染预防感染严格遵循无菌操作技术原则；严格遵循无菌操作技术原则；加强口腔和呼吸道护理；加强口腔和呼吸道护理；加强留置导尿管的护理；加强留置导尿管的护理；遵医嘱合理、正确使用有效抗生素遵医嘱合理、正确使用有效抗生素非控制性出血性休克非控制性出血性休克液体治疗新进展液体治疗新进展
17、非控制性出血性休克是指没有确切止血之前的出血性休克。非控制性出血性休克是指没有确切止血之前的出血性休克。1、液体量、液体量 “失多少，补多少”显然是不对的，低血容量性休克发展到第二期，微循环淤血，血浆外渗，补充的量应大于失液量；感染性休克和过敏性休克血管床容量扩大，虽然无明显的失液，有效循环血量也显著减少，因此正确的输液原则是“需多少，补多少”。液体量新观点液体量新观点对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进行液体复苏，必要时应用血管活对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进行液体复苏，必要时应用血管活性药物恢复血压到正常水平。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代性药物恢复血压到正常水平
18、。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代谢障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。谢障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。但动物试验模型和临床资料表明：但动物试验模型和临床资料表明：在出血未有效控制的情况之下，大量的输液把在出血未有效控制的情况之下，大量的输液把血压恢复到正常值血压恢复到正常值会导致已形成的凝血块脱落，出血增多，过度稀释血液，破坏会导致已形成的凝血块脱落，出血增多，过度稀释血液，破坏凝血机制，酸中毒加重，不但不能改善创伤病人的存活率，反而可能凝血机制，酸中毒加重，不但不能改善创伤病人的存活率，反而可能导致更严重导致更严重的失血和死亡率的增高。的失血和死亡率的增高。2、液体
19、治疗时机的把握、液体治疗时机的把握在治疗时机的选择上近年来提出了延迟复苏的观点，在治疗时机的选择上近年来提出了延迟复苏的观点， 认为真正的复苏认为真正的复苏在确切止血之后。在确切止血之后。 即刻复苏和延迟复苏是一对矛盾。即刻复苏面对着即刻复苏和延迟复苏是一对矛盾。即刻复苏面对着重出血，增加出血量，延误转运时机等不利后果，而延迟复苏特别是危重出血，增加出血量，延误转运时机等不利后果，而延迟复苏特别是危重病人则面对着器官缺血，低血压甚至死亡。重病人则面对着器官缺血，低血压甚至死亡。作为一种折中，限制性复苏主张先给予一定量的液体以维持重要器官的作为一种折中，限制性复苏主张先给予一定量的液体以维持重要
20、器官的血液灌注。给予的量不宜使血压达到正常值，而是在一个相对较低的水血液灌注。给予的量不宜使血压达到正常值，而是在一个相对较低的水平，称为平，称为允许性低血压复苏术（低压复苏）。目前比较统一称为允许性低血压复苏术（低压复苏）。目前比较统一称为“限制限制性液体复苏性液体复苏”。 患患者者车车祸祸被被撞撞伤伤出出现现腹腹部部剧剧痛痛，伴伴有有腹腹胀胀。4040分分钟钟后后出出现现神神志志不不清清，面面色色苍苍白白，肢肢端端发发冷冷，出出现现昏昏迷迷。测测心心率率120120次次/ /分分，血血压压70/50mmHg70/50mmHg并并进进行行性性下下降降，腹腹部部穿穿刺抽出不凝血。刺抽出不凝血。
21、案例分析案例分析1、患患者者现现出出现现何何种种情情况况?2、如如果果患患者者休休克克，请请问问是是何何种种类类型型，处处于于休休克克哪哪个期，你的依据是什么个期，你的依据是什么?3、请请按按紧紧急急程程度度，给出什么护理措施给出什么护理措施?血压偏低，且持续下降，血压偏低，且持续下降，腹腔有不凝血，明显是腹腔有不凝血，明显是有出血的现象；有出血的现象；患者失血，回心血量减患者失血，回心血量减少，每搏量下降，为保少，每搏量下降，为保证心排血量，所以出现证心排血量，所以出现心率代偿性增快；心率代偿性增快；失血过多导致微循环障失血过多导致微循环障碍及交感神经兴奋，所碍及交感神经兴奋，所以出现了面色
22、苍白，肢以出现了面色苍白，肢端发冷。端发冷。低血容量性休克（失血低血容量性休克（失血性休克），且处于休克性休克），且处于休克晚期。晚期。 依据：意识昏迷，收缩依据：意识昏迷，收缩压压70mmHg70mmHg且且进行性下进行性下降降建立静脉通路，及时输建立静脉通路，及时输液，以补充体液的丧失，液，以补充体液的丧失，进行输血；进行输血；静脉滴注收缩血管的药静脉滴注收缩血管的药物管，以提高并稳定血物管，以提高并稳定血压压完善相关检查，并做好完善相关检查，并做好术前准备术前准备路漫漫其修远 兮，吾将上下而求索世界是你们的，也是我们的，但归根结底是你们的，你们是早晨八九点钟的太阳，希望寄托在你们身上！Thank You !
