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1、病史的采集 和分析 发表时间：2006-6-25 19:05:02A. 患者女性，18 岁，咯血，伴低热 2 个月。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：受凉、季节关系等等。(1 分) 2咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2 分) 3发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2 分) 4伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2 分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史。(1
2、 分) 2与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密 切接触史等。(2 分) B.男性，52 岁，间歇性头晕、头痛 10 年，加重 2 年。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因。(1 分) 2头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3 分) 3伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3 分) 4发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1 分) 5诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否
3、继发性高血压疾病的因素。(2 分) C.男性，60 岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：同劳累的关系。(1 分) 2胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱 因及缓解因素。(3 分) 3胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2 分) 4伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2 分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史 。(1 分) 2与该病有
4、关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2 分) D.男性，28 岁，右下腹痛伴恶心一天。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：不洁饮食等。(1 分) 2腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。(3 分) 3恶心有无呕吐，呕吐物性状。(2 分) 4伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2 分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史及外伤手术史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：
5、肝胆及胃肠病史。(2 分) E.女性，14 岁，面部水肿伴少尿 3 天。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：受凉、劳累等。(1 分) 2颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否伴下肢或全身水肿?(3 分) 3少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。(2 分) 4伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2 分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史及外伤手术史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和
6、营养状况。(2 分) F.女性，45 岁，消瘦、多饮、多尿半个月。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因。(1 分) 2体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3 分) 3每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于 2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2 分) 4伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2 分) 5发病以来的一般情况：大便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史及外伤手术史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2 分
7、) G.男性，41 岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心 2 年，突发上腹剧痛 2 小时。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1 分) 2疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3 分) 3剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2 分) 4伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2 分) 5发病以来的一般情况：大小便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如 X 线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过 何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史及外伤手术史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：与该病有关的其
8、他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病 史。 (2 分) H.男性，20 岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄 5 天(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2 分) 2皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2 分) 3恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1 分) 4伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2 分) 5发病以来的一般情况：大小便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史及外伤手术史。(1 分) 2与该病有关的其他病
9、史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2 分) I.女性，24 岁，间断性咯血，伴有脓臭痰 5 天。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：受凉等因素。(1 分) 2咯血特征、量、次数、颜色。(2 分) 3脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。(2 分) 4伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。(2 分) 5发病以来的一般情况：睡眠饮食情况，大小便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、 痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史及外伤手术史
10、。(1 分) 2与该病有关的其他病史：既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮 喘史、心脏病病史。(2 分) J.男性，55 岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。(1 分) 2腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。(2 分) 3下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重?其余部位水肿情况。(2 分) 4伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄 及体重变化等。 (3 分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查
11、所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史及外伤手术史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2 分) (三)问诊技巧得分： 1能围绕病情询问。(1 分) 2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1 分)K 男性，36 岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。(1 分) 2消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。(2 分) 3皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。(2 分) 4伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，
12、有无心悸、气短、二便色黄等。(3 分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史及外伤手术史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2 分) L.男性，52 岁，间歇性头晕、头痛 10 年，加重 2 年。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因。(1 分) 2头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3 分) 3伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3 分) 4发病以来的一般情况：体重、饮
13、食情况、小便情况等。(1 分) 5诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2 分) M.女性，28 岁，阵发性心悸 1 年，再次发作半小时。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：激动，劳累等。(1 分) 2心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后 憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何? (3 分) 3本次发作与上述症状有何异同。(1 分) 4伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前
14、区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2 分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗 情况如何?每次如何缓解？(1 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史及外伤手术史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激 史。吸烟及饮酒情况。 (2 分) N.女，2 岁，发热 1 天，抽搐发作半小时。(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：是否受凉及饮食规律、情绪变化等。(1 分) 2体温多少度?是否持续发热?热型？有无寒战?(2 分) 3全身抽搐表现，
15、发作时间，发作持续时间，发作过后意识状况，一共发作次数。(2 分) 4伴随症状，有无恶心呕吐、有无呼吸系统和消化系统等感染症状。(2 分) 5发病以来的一般情况：生长发育、喂养状况饮食情况，大小便情况等。(1 分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史及外伤手术史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，出生情况。(2 分) O.男性，30 岁，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色 2 小(一)现病史的采集：共 10 分 1发病诱因：昏迷发生前病人情况 ，有无自杀倾向。(2 分) 2发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等)，有无同时发病者。(3 分) 3昏迷伴随表现：有无发热、呕吐，大小便失禁等。(2 分) 4发病以来的一般情况。(1 分) 5诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2 分) (二)相关病史：共 3 分 1药物过敏史。(1 分) 2与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况；有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等 病史
