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1、海口市医疗机构许可证年审海口市医疗机构许可证年审申报审批服务表申报审批服务表申报单位：申报单位： ( (盖章盖章) )负负 责责 人：人： ( (签名签名) )编编 号：号：填表日期：填表日期： 年年 月月 日日印制单位：印制单位： 海口市卫生局海口市卫生局医疗机构年审校验审批登记表医疗机构年审校验审批登记表机构盖章： 填表日期：20 年 月 日医疗机构名称执业许可证号房屋建筑面积注册资金法定代表人/主要负责人执业人数医师 人护士（师） 人执业地址诊疗科目以上内容由医疗机构填写并加盖印章20 12 年 1 月 1 日 至 2012 年 12 月 31 日 违规处罚情况核准诊疗科目科室审查意见签
2、名： 年 月 日分管领导意见签名： 年 月 日局长审批意见签名： 年 月 日医疗机构法定代表人签字表医疗机构法定代表人签字表医疗机构主要负责人签字表医疗机构主要负责人签字表 姓姓 名名职职 务务人事关系人事关系所在单位所在单位电电 话话工作单位工作单位地址地址电电 话话家庭住址家庭住址电电 话话签签字字年 月 日人事关系人事关系所在单位所在单位（章）（章）年 月 日身份证复印身份证复印本医疗机构印章本医疗机构印章 法定代表人印章：法定代表人印章：主要负责人印章主要负责人印章年年 月月 日日医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单位 （章）法定代表人 （章）(主要负责人) 登 记号 (医疗机
3、构代码)申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填填 表表 说说 明明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表 1 医疗机构代码 按照卫办发2002117 号文件卫生机构（组织）代码分类代码 证的通知的有关规定填写. 3、表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 1 服务对象 填写要求同 4。6、表 1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位 的，填写主要负责人姓名。7、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。8、表 2 管理人员 指医疗
4、机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。9、表 2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。10、表 3 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、表 4 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出 院 人 数 12、表 4 平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表 4 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上 一 年 全 年 出 院 总 人 数 住院医疗费
5、用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、表 4 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出 院 者 平 均 住 院 日表 1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会
6、境外人员 （ ）医疗机构地址邮政编码电 话传 真姓名 性别男女姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业 职务 职称职务 职称法 定 代 表 人 最高学历主 要 负 责 人 最高学历 占地m2 面积 建筑 m2 面积建筑面积中 m2 业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注表 2 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师 副主任检验师 主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师
7、护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员副研究员助理研究员 实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员 工人营养师 营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表 3 仪器设备情况名 称数量名 称数量(1)伽玛刀(10)r一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机大 (3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)型 (4)头部CT(13)碎石机仪 (5)钴一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪器 (6)加速器(15)自动生化分析仪(10万 元以上)设 (7)500mA
8、 X光机(16)血液透析机(8)800mA X光机(17)环氧乙烷消毒设备备(9)1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表 4 上一年度业务工作概况门诊诊 疗人次急诊诊 疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率()家庭病床(张)出诊人次 服 务 量国家拨款业务集捐贷其收入 来源经常性拨款专款收入资款款他(万元)业务收药品费检查费手术费 住院床位费挂号费诊查费其他入分类 (万元)人员开支支出 基本工资奖金补贴药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 其他(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算
9、机 应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他附表附表 1.4.41.4.4（范例范例）海口市医疗机构许可证年审海口市医疗机构许可证年审申报审批服务表申报审批服务表申报单位：申报单位： ( (盖章盖章) )负负 责责 人：人： ( (签名签名) )编编 号：号：填表日期：填表日期： 年年 月月 日日印制单位：印制单位： 海口市卫生局海口市卫生局医疗机构年审校验审批登记表医疗机构年审校验审批登记表机构盖章： 填表日期：2012 年 11 月 30 日医疗机构名称海南南方佳人医疗
10、美容门 诊部执业许可证号400102460106417035房屋建筑面积300m2注册资金200 万法定代表人/主要负责人魏廷晏执业人数医师 5 人护士（师） 5 人执业地址海口市国贸大道金融花园诊疗科目美容外科、美容皮肤科以上内容由医疗机构填写并加盖印章20 12 年 1 月 1 日至2012 年 12 月 31 日违规处罚情况无核准诊疗科目科室审查意见签名： 年 月 日分管领导意见签名： 年 月 日局长审批意见签名： 年 月 日医疗机构法定代表人签字表医疗机构法定代表人签字表医疗机构主要负责人签字表医疗机构主要负责人签字表 姓姓 名名职职 务务人事关系人事关系所在单位所在单位电电 话话工作
11、单位工作单位地址地址电电 话话家庭住址家庭住址电电 话话签签字字年 月 日人事关系人事关系所在单位所在单位（章）（章）年 月 日身份证复印身份证复印本医疗机构印章本医疗机构印章 法定代表人印章：法定代表人印章：主要负责人印章主要负责人印章年年 月月 日日医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单位 海南南方佳人医疗美容门诊部 （章）法定代表人 魏廷晏 （章）(主要负责人) 陈小利登 记号 (医疗机构代码)申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填填 表表 说说 明明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表 1 医疗机构代码 按照卫办发2002117 号文件卫生机构（
12、组织）代码分类代码 证的通知的有关规定填写. 3、表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 1 服务对象 填写要求同 4。6、表 1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位 的，填写主要负责人姓名。7、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。8、表 2 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。9、表 2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。10、表 3 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗
13、设备标准逐项填写。11、表 4 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出 院 人 数 12、表 4 平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表 4 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上 一 年 全 年 出 院 总 人 数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、表 4 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出 院 者 平 均 住 院 日表 1 医疗机构简况医疗机构名称 海南南方佳人医疗美容门诊部开业日期 2011 年 7 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）
