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1、1成人现场心肺脑复苏的最新共识成人现场心肺脑复苏的最新共识中山大学第一附属医院急诊科 廖晓星一、几个概念一、几个概念 心脏骤停（sudden cardiac arrest, SCA） ，是指各种原因所致心脏射血功能突 然终止，其典型临床表现为：意识突然丧失、大动脉搏动消失和呼吸停止。 心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）是指未能预料的于突发心脏症状 1-6 小时内发生心脏原因导致的死亡。 SCA 时的心电图表现可表现为: 1、心室颤动（ventricular fibrillation, VF）或无脉性室性心动过速 （pulseless ventricular tac
2、hycardia, VT） 2、心室静止（ventricular asystole） 3、无脉电活动（pulseless electric activity, PEA） 心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation， CPCR）是抢 救心脏骤停和心源性猝死最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、 胸外心脏按压、电除颤以及药物治疗等，目的是使患者恢复自主循环 （recovery of spontaneous circulation, ROSC）和自主呼吸,最终恢复大脑 功能。二、二、 心肺脑复苏的历史心肺脑复苏的历史 1. 原始的心肺复苏18
3、00 年前我国医圣张仲景在金匮要略中描述了心肺复苏方法。 西方医学有记载的心肺复苏方法大约在 800 年前。古代的复苏方法有：加 热法、鞭打法、风箱法、滚筒法、马背颠簸法、全身降温法等。1543 年 Vesalius 发明了间歇性正压人工通气。1771 年 Tossach 发明了口对口人工呼吸。 1878 年 Boechm 发明了开胸式心脏按摩。1899 年 Prevost 发明了体内除颤术。 1911 年 kuhn 发明了气管插管术。1946 年 Guvitch 发明了直流电除颤术。 2. 现代心肺脑复苏的形成 Peter Safar（1958 年）重新描述了口对口人工呼吸的应用。Kouwe
4、nhoven 发明了胸外心脏按压。 Zoll（1956 年）发明了体外电除颤。 1960 年 Peter Safar 将口对口人工呼吸和胸外按压组合为心肺复苏术，与 后来的电除颤共同形成现代心肺复苏的三大要素。1992 年美国心脏病学会正式提出“生存链”的概念。 （图 1）1998 年正式 提出早期应用“自动体外除颤器（AED） ” 。 2000 年 8 月 15 日颁布了2000 国际心肺复苏及心血管急救指南 。新指南 将复苏范围扩展到骤停前干预，预防骤停，心肺复苏，复苏后稳定。2005 在美 国达拉斯，由国际复苏联合会和美国心脏学会（AHA）依据安全性、有效性、可 行性评价，按照循证医学的
5、程序形成2005 囯际心肺复苏及心血管急救共识 ， 同年 11 月 AHA 推出2005 心肺复苏与心血管急救指南 。2图 1 生存链 ChainChain ofof survivalsurvival三、基本生命支持（三、基本生命支持（BasicBasic lifelife supportsupport， BLSBLS）BLS 包括人工呼吸、胸外心脏按压和早期电除颤等基本抢救技术。可归纳 为初级 A、B、C、D，即 A(airway)开放气道、B(breathing)人工呼吸、 C(circulation)胸外心脏按压、D(defibrillation)电除颤。 （过去将 BLS 称徒 手心肺
6、复苏，无需任何器械，近年由于 AED 的普及，在现场可能使用电除颤器， 故将除颤归入 BLS。 ）成人成人 BLS 程序程序1. 判断患者反应判断患者反应发现患者突然意识丧失倒地时，急救者首先要确定现场环境是否安全，如 有威胁患者和急救者的因素，应及时躲避或脱离危险。通常情况尽可能不移动 患者，就地急救。通过拍击患者双肩并大声呼叫：“喂！你怎么了？”对无反 应患者应立即采取平卧位，便于实施 CPR。摆放体位时应注意保护脊柱。2. 启动启动 EMSS 单人急救者发现患者对刺激无反应，应先拔打急救电话 120，启动 EMSS，嘱携带 AED，然后立即开始 CPR。单人现场急救时，对溺水或其他可 能
7、窒息引起的心脏骤停应先做 5 组 CPR，再电话呼救启动 EMSS。两个以上急 救人员在场，一位立刻行 CPR，另一位启动 EMSS 并取 AED。3. 患者的体位患者的体位使患者仰卧在坚固的平(地)面上，如要将患者翻转，颈部应与躯干始终保 持在同一个轴面上。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必 要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能加重损伤。4. 开放气道开放气道 舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因，因为舌附在下颌上，意识丧失的 病人肌肉松驰，下颌及舌后坠从而阻塞气道。（图 2，A）检查呼吸前需要开放 气道（airway），以下两种手法多用： 34.1. 仰头抬颏
8、法（head tilt-chin lift） 如患者无明显头颈部受伤可用此法。患者取仰卧位，急救者位于患者一侧，将一只手小鱼际放于患者前额用力 使头后仰，另一只手放在下颏骨性部向上抬颏，使下颏尖、耳垂连线与地面垂 直。（图 2，B）4.2. 托颌法（jaw thrust）当高度怀疑患者颈椎受伤时使用。患者平卧， 急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位， 在保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上抬起，使下齿高于上齿， 避免搬动颈部。（图 2，C）开放气道过程中若发现口腔异物或呕吐物，则予以清除。用指套或指缠纱 布清除口腔中的液体分泌物。清除固体异物时，一手按压
9、开下颌，另手食指将 固体异物钩出。（图 2，D）图 2A BCD45. 检查呼吸检查呼吸开放气道后，将耳朵贴近患者的口鼻附近，同时注视患者胸及上腹部， 感觉有无气息，观察胸部有无起伏动作，听有无气流呼出的声音，以判断 患者有无呼吸，时间不得超过 10 秒钟。一旦发现无呼吸，先给两次人工通 气，每次送气时间大于 1 秒，应见胸廓起伏。（图 3）图 36. 人工呼吸人工呼吸 通气方法包括：口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对导管通气、口对面罩通气 及球囊面罩装置等（图 4）。无论任何人工方法，急救者每次吹气时间应大于 1 秒，应见胸廓起伏，避免人工呼吸次数过多、气量过大或用力过猛。图 47. 检查脉搏检查
10、脉搏 检查部位：颈动脉。方法: 患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一 手的食、中手指找到甲状软骨下缘，两指下滑到气管与胸锁乳突肌之间的沟内 即可触及颈动脉。 （图 5）时间：510 秒钟,不超过 10 秒。非专业救护人员可 省略检查脉搏这一步骤，直接进行 30：2 的 CPR。5图 58. 胸外心脏按压胸外心脏按压 胸外心脏按压（chest compressions） 是通过增加胸腔内压力和/或直 接按压心脏驱动血流达到人工循环，有效的胸外按压能产生 6080mmHg 动 脉压。SCA 最初的心电图（ECG）多表现为心室颤动（VF） ，电除颤前进行胸 外按压，可改善心肌供氧，提高除颤成功率
11、。对 VF 持续时间4 分钟的患者， 电击前胸外按压尤其重要。而在电除颤终止心室颤动的最初阶段，尽管心脏恢 复了有节律的心电活动，但心脏常处于无灌流或低灌注状态，电击后立刻胸外 按压有助于自主心律和血流的恢复。 8.1 按压部位：胸骨下 1/2, 即乳头连线与胸骨交界处。 8.2 按压手法：患者仰卧位，平躺坚实平面上，施救者跪在患者身旁， 一手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；身 体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直，用上身重力 按压。幅度约 45cm，频率为 100 次/分，按压与放松时间相同，每次按压 后都要让胸腔回复，使血液充分回流到心脏，
12、放松时手掌不离开胸壁，应“用 力按，快速按（push hard and fast） ”，避免冲击式按压。 （图 6） 8.3 按压/通气比：30：2，每个周期为 5 组 30：2 的 CPR，时间大约 两分钟。 8.4 2 人以上 CPR 时，每 2 分钟应交替做 CPR 轮换位置，以避免按压 者疲劳使按压质量和频率降低。轮换动作要快，时间不超过 5 秒钟，尽量减少 中断按压的时间。 8.5 尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时6间，中断胸外按压时间应小于 10 秒。图 69. 电除颤电除颤 电除颤是以一定量的电流通过心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处 于不应期，抑制
13、异位兴奋灶，中止室颤，为正常的起搏点重新下传冲动、恢复 正常心律和有效心搏创造条件。 9.19.1 早期除颤对心脏骤停者存活的重要性早期除颤对心脏骤停者存活的重要性 心跳骤停患者大多在早期表现为室颤。 治疗室颤最有效的措施为电除颤。 除颤的成功可能性随时间延长而减少，每延迟 1 分钟下降约 10%。 室颤在数分钟内有转变为心室停搏的倾向。 9.29.2 电除颤方法电除颤方法 手动除颤操作：手动除颤操作： （1）选择能量： 单向波除颤器：成人 360J；儿童 2J/kg双向波除颤器：150-200J （2）选择方式：非同步 （3）安放电极：右电极-右锁骨下胸骨右缘第 2 肋间处。左电极-左乳头侧
14、 腋中线处，即心尖部位。 （图 7） （4）电极板：涂以导电糊，两电极板应相距 10cm 以上并与皮肤紧密接触 (在电极板上施加 1012kg 压力)。 （5）充电：按压充电按钮等待充电指示闪亮。 （6）除颤放电：再次调整好电极板位置及压力，确信无他人接触患者身体， 同时按下两手放电按钮。电击后即刻做 5 组 CPR，再检查心律，判断是否再次 除颤。7图 7自动体外除颤仪（自动体外除颤仪（automaticautomatic externalexternal defibrillatordefibrillator，AEDAED） AED 是利用成熟的、可靠的计算机装置，使用声和视功能的指引急救人
15、员 对 SCA 的 VF 患者进行除颤的装置。 （图 8） AED 由心脏节律分析系统、指导电击除颤系统和电击除颤系统组成，兼有 自动化诊断、自动除颤和自动阻抗补偿功能。 AED 操作安全、可靠、简便，对心电节律的分析极为准确。 AED 除颤操作程序：打开电源粘贴电极分析心律（自动进行）电击 除颤图 88心肺复苏（心肺复苏（CPR）程序图）程序图确定有脉搏无脉搏可除颤 不可除颤 1患者无活动或无反应患者无活动或无反应9立即除颤立即除颤 1 次，然后次，然后 继续继续 CPR 5 个循环个循环8检查是否为可除颤心检查是否为可除颤心 律律5A 每每 5-6 秒人工吹气秒人工吹气 1 次次 每每 2 分钟检查脉搏分钟检查脉搏 1 次次7AED/除颤器就除颤器就 绪绪4如无呼吸，做如无呼吸，做 2 次可见胸廓抬起的吹次可见胸廓抬起的吹 气气3开放气道，检查呼开放气道，检查呼 吸吸2呼叫呼叫 120 或其他急救电话，或其他急救电话，AED 或由第或由第 2 救助者做此工救助者做此工 作作10继续继续 CPR 5 个循环，个循环， 每每 5 周期检查心律周期检查心律 1 次次 直至医务人员到场或病人能动直至医务人员到场或病人能动
