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1、 支付编号：支付编号：GYI-A1-Z001青海省共和至玉树（结古）公路青海省共和至玉树（结古）公路 建设项目建设项目（ GYI-SGA1 施工合同段）施工合同段）工程价款期中支付报表（第第 1 期期）建建设设单单位位： 项项目目办办主主任任： 单单位位负负责责人人： 监监理理单单位位： 驻驻地地监监理理： 监监理理工工程程师师： 施施工工单单位位： 项项目目经经理理： 单单位位负负责责人人： 编报时间：编报时间： 年年 月月 日日工工 程程 进进 度度 表表项目名称：共和至玉树项目名称：共和至玉树( (结古结古) )公路公路一期工程一期工程 承包单位：青海路桥建设机械工程有限公司承包单位：青
2、海路桥建设机械工程有限公司 编号：编号：GYI-A1-Z001GYI-A1-Z001 合同编号：合同编号： GYI(2011)-SG009GYI(2011)-SG009 监理单位：青海省公路工程咨询监理处监理单位：青海省公路工程咨询监理处 截止日期：截止日期：项目开工令日期项目开工令日期合同总价合同总价项目业主项目业主青海省共和至玉树公路建设指挥部青海省共和至玉树公路建设指挥部合同期限合同期限暂列金额暂列金额 起讫桩号起讫桩号由由 K K 145+113145+113 至至 K215+000K215+000 全长全长 71.28171.281 KMKM合同完成日期合同完成日期工程量清单金额工程
3、量清单金额 时间延长时间延长工程变更金额工程变更金额主要工程主要工程 内容内容路基、防护、桥梁（下部）路基、防护、桥梁（下部） 、涵洞、路面、涵洞、路面修改合同完成日期修改合同完成日期最终金额最终金额按月计划与实际完成（）按月计划与实际完成（）年度年度清单号清单号清单名称清单名称合同金额合同金额 （元）（元）单项占单项占 合同价合同价 （）（）单单 项项 完完 成成 （元）（元）完成占完成占 合同价合同价 （）（）月份月份总总 计计监理工程师签收监理工程师签收累计累计 签名签名收到日期收到日期计划计划 进度进度月计月计 累计累计 实际实际 进度进度月计月计 承包人：承包人： 监理工程师：监理工
4、程师： 项目办主任：项目办主任：工程价款期中支付证书工程价款期中支付证书项目及合同段名称：共和至玉树项目及合同段名称：共和至玉树( (结古结古) )公路公路一期工程一期工程 A1A1 合同段合同段 合同编号：合同编号：GYI(2011)-SG009GYI(2011)-SG009 截止日期：截止日期： 支付编号：支付编号：GYI-A1-Z001GYI-A1-Z001 监理单位：青海省公路工程咨询监理处监理单位：青海省公路工程咨询监理处 施工单位：青海路桥建设机械工程有限公司施工单位：青海路桥建设机械工程有限公司 单位：人民币元单位：人民币元清清 单单 费费用用暂列金额暂列金额专项专项 暂列金额暂
5、列金额内内 容容合合 计计小小 计计第第1 10 00 0章章第第2 20 00 0章章第第3 30 00 0章章第第4 40 00 0章章第第5 50 00 0章章第第6 60 00 0章章第第7 70 00 0章章中标合同价中标合同价524294530473995027133265699480009928111521063294300181939419639454473995032900000 变更价变更价合合 同同 价价合计合计上期末累计支付上期末累计支付00000000 本期支付本期支付 本期末累计支付本期末累计支付施工单位（签章）：施工单位（签章）： 项目经理：项目经理： 财务负责人
6、：财务负责人： 制表人：制表人： 制表日期：制表日期：建管部意见：建管部意见：日期：日期： 年年 月月 日日监监 理理 工工 程程 师师 意意 见见驻地监理工程师意见：驻地监理工程师意见：日期：日期： 年年 月月 日日总监理工程师意见（签章）：总监理工程师意见（签章）：日期：日期： 年年 月月 日日款款 项项本期本期本期末累计本期末累计预付款预付款借借 款款主管领导审核意见：主管领导审核意见：日期：日期： 年年 月月 日日税税 金金保留金保留金其其 它它扣扣款款合合 计计（签章）：（签章）： 日期：日期： 年年 月月 日日 项项 目目 办办 意意 见见本期实际支付额（大写）：本期实际支付额（大
7、写）： （￥： ）指指 挥挥 部部 审审 查查 审审 批批 意意 见见指挥长审批意见：指挥长审批意见：日期：日期： 年年 月月 日日注：一式陆份（业主建管部、财务部、项目办、监理、施工单位财务、项目经理部）每月注：一式陆份（业主建管部、财务部、项目办、监理、施工单位财务、项目经理部）每月 21-2821-28 日办理结算手续。日办理结算手续。清单支付表清单支付表（第（第 100100 章）章）项目名称：共和至玉树项目名称：共和至玉树( (结古结古) )公路公路一期工程一期工程 A1A1 合同段合同段 监理单位：青海省公路工程咨询监理处监理单位：青海省公路工程咨询监理处 支付编号：支付编号：GY
8、I-A1-Z001GYI-A1-Z001 合同编号：合同编号：GYI(2011)-SG009GYI(2011)-SG009 施工单位：青海路桥建设机械工程有限公司施工单位：青海路桥建设机械工程有限公司 截止日期：截止日期：至上期末累计完成至上期末累计完成本期完成本期完成至本期末累计完成至本期末累计完成子目号子目号子目名称子目名称单位单位合同合同 数量数量单价单价 （元）（元）合同金额合同金额 （元）（元）数量数量金额金额 （元）（元）数量数量金额金额 （元）（元）数量数量金额金额 （元）（元）101-1保险费-a按合同条款规定，提供建筑工程一切险总额1417721-b按合同条款规定，提供第三者
9、责任险总额3500102-1竣工文件编制费总额5000050000102-2施工环保费总额500000500000102-3安全生产费（业主控制价的 1%）总额5504500102-4工程管理软件（暂估价）总额100000103-1临时道路（施工便道）修建、养护与拆 除-a临时道路修建总额20000002000000-b临时道路养护总额300000300000-c临时道路拆除总额100000100000103-2临时占地总额250848250848103-3临时供电设施-a设施架设、拆除总额200000200000-b设施维修总额100000100000103-4电讯设施的提供、维修与拆除总额
10、100000100000103-5供水与排污设施总额100000100000104-1承包人驻地建设总额20000002000000105-1工程质量、安全、进度、环保奖励金 （暂估价）总额600000本本章章合合计计1332656913326569承包人（章）：承包人（章）： 项目经理：项目经理： 驻地监理工程师：驻地监理工程师： 总监理工程师：总监理工程师： 项目办主任：项目办主任： 清单支付表清单支付表（第（第 200200 章）章）项目名称：共和至玉树项目名称：共和至玉树( (结古结古) )公路公路一期工程一期工程 A1A1 合同段合同段 监理单位：青海省公路工程咨询监理处监理单位：青海省公路工程咨询监理处 支付编号：支付编号：GYI-A1-Z001GYI-A1-Z001 合同编号：合同编号：GYI(2011)-SG009GYI(2011)-SG009 施工单位：青海路桥建设机械工程有限公司施工单位：青海路桥建设机械工程有限公司 截止日期：截止日期：至上期末累计完
