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1、第一节第一节 包穿刺术包穿刺术适应证适应证1急性心包积血、积脓或积液造成心包压塞者。2原因不明的心包积液(血)患者。3恶性心包积液行药物注入治疗者。禁忌证禁忌证凝血功能障碍者慎用。操作方法及程序操作方法及程序1体位及穿刺部位(1)体位：取仰卧位或半卧位。(2)穿刺部位：剑突与左肋弓交角处，针与胸壁呈 30角，向上稍偏左。左胸第 5 肋间锁骨中线外，心浊音界内 2cm，针尖垂直于胸壁。胸骨右缘第 4 肋间，针尖垂直于胸壁。2操作方法(1)常规消毒，局麻后由选择部位刺入，有突破感后即回抽，稳定穿入深度。(2)缓慢抽吸。(3)穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌敷料。注意事项注意事项1嘱病人
2、安静，勿动，不做深呼吸或咳嗽。2抽液速度不宜过快。3抽吸时严密观察生命体征和抽液颜色，一旦有意外情况，立即吕止穿刺，并做好急救准备。第二节第二节 主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏(IABP)是一种机械循环辅助方法，是指通过动脉系统置人一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏功能的作用。1在心脏舒张期，主动脉瓣关闭，球囊充气膨胀，推动血液上、下运动：当血液逆向流动，使主动脉上段舒张压升高，冠状动脉血流量增多，灌注加强，心肌供血供氧改善；血液向下流动，增加肾动脉的血液灌注。2心脏收缩前(心电图，波出现
3、时)气囊放气，产生吸引作用，降低左室后负荷，心脏射血阻力下降，辅助心脏射血、部分降低心肌耗氧量。适应证适应证1高危病人手术中预防性运用。2心脏手术后脱机困难者。3心脏手术后心衰，低心排血量综合征。4缺血性心脏病急性心梗并发心源性休克、顽固性心绞痛、冠脉造影、PTCA 及冠脉溶栓时的辅助。5室间隔穿孔、二尖瓣反流、顽固性严重心律失常。禁忌证禁忌证1绝对禁忌证 重度主动脉瓣关闭不全、主动脉赛瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤、脑出血。2相对禁忌证 不可逆的脑损伤、慢性心脏病晚期、畸形矫正不满意、有转移的晚期肿瘤。主动脉球囊反搏装置内主动脉球囊反搏装置内1气囊导管为一次性使用，根据气囊充气量分为4m1、9m1
4、、10mi、l5m1、25m1、32m1、35m1、40ml 等，应注意病人性别、体重等情况挑选。2反搏机为气囊驱动部分，由监测部分、调控部分、真空泵和气体压缩机组成。置人前准备置人前准备1装置准备 球囊反搏导管、主动脉球囊反搏机器，压力检测装置(包括专用换能器、软包装生理盐水、加压袋)。2器械准备 静脉切开包，PVP 碘消毒物品，无菌手套，手术衣、操作用帽子、口罩。3置入前装置设定 打开 IABP 机器，检查氦气(200PSI)；连接心电图导联(三导联或五导联)，或者通过连接线将床边监护仪的心电图信号连接至反搏机；安装患者动脉压力测定装置，并在测定前清零；选择波形清晰，有最高 R 波的导联。
5、置人方法置人方法1穿刺部位选择。经皮股动脉穿刺置入法最常用，股动脉切开置入法已少用，经胸升主动脉置入法适用于经股动脉不能置人气囊或心脏手术过程中。2导管选择。成年男性多选 40m1，成年女性多选 3240m1，儿童酌情选择。3从包装盒中取出 IAB 导管，将导管放入降主动脉距左锁骨下动脉 2cm，放置术中注意病人主诉，剧烈腰痛常提示主动脉夹层。除非在导管室放置，否则在置管后必须拍摄胸片明确导管位置。4将压力监测装置与 IAB 导管的中心腔连接，获得动脉压力波形，注意不允许在反搏导管囊腔内抽血及进行手工冲洗或者放置另一路动脉压力监测通路，做抽血用。反搏机操作反搏机操作1触发模式选择。压力触发或者
6、心电触发，必须评估后选择可靠的触发模式。2根据病情选择辅助充气比例。3启动反搏充气泵。4在整个反搏过程中，必须严格掌握球囊的充放气时间，用连续显示动脉压力波形的方法，即每个收缩波形后，有“第 2 个收缩波”正好位于较小的第 l 个动脉波后降段上。如果过早充气将会减少每搏输出量，增加心室收缩末和舒张末容量，增加心脏前后负荷。反搏机撤离反搏机撤离血流动力学监测条件下，下调辅助比例，逐渐撤机；拔管前球囊放气；拔管；拔管后至少按压 20min，后给予加压；关氦气，关电源；各导线清洁后妥善管理。 常见报警包括触发、导管、充气、系统监测报警。并发症并发症1下肢缺血 发生率约为 47%，表现为缺血肢体疼痛，
7、皮肤苍白，变凉，足背动脉搏动消失；预防：适当抗凝，选择合适的气囊导管，持续反搏，注意下肢动脉搏动(也可用超声多普勒监测)、温度、颜色的变化，及时处理异常情况。2感染 注意无菌操作，合理使用抗生素。3出血 局部或全身性的出血。局部可给予缝合及沙袋压迫，全身性的应调节抗凝药的使用剂量。4导管插入夹层 发生比例约为 1%，一般考虑手术修补。5动脉撕裂穿孔 手术修补。6气囊破裂 导管囊内见到血液既可肯定，一旦发生，应尽快抽除气囊内气，并迅速拔除导管，以防血栓形成。护理护理1心电触发应选择 R 波向上的最佳导联，防止由于电极脱落或接触不佳而影 响反搏效果，QRS 波群振幅应0.5mV，若低于此标准应改变
8、触发方式。2严密观察反搏效果，并监测患者心率及心律的变化，心动过缓，过速及心律失常均会影响反搏效果。3检查置管侧下肢动脉搏动、皮肤的颜色、温度并与对侧相比较，4h 评估并 记录 1 次。4检查弹力绷带是否过紧，有否渗血，术后 24h 可拆除。5体位2 周以上的长期输液病人，但外周静脉条件差或者不易穿刺成功者。2高渗性，黏度较高药物，毒性和刺激性药物/溶液的输注，如化疗，静脉营养。3家庭静脉治疗。4需要每日多次采血。5有锁骨下或颈内静脉插管禁忌证。6早产儿。禁忌证禁忌证1穿刺部位有感染或损伤。2穿刺侧有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史或乳腺癌根治术后患侧上肢。3肘部血管条件差、
9、无法确定穿刺部位者或者局部组织因素影响导管稳定性或通畅者。4患者身体条件不能承受置管操作者，如有严重的凝血机制障碍，免疫抑制 者。5患者顺应性差。6已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者。操作程序及方法操作程序及方法1病人评估 患者病情、年龄、意识状态、心肺功能以及出凝血情况；患者局部皮肤组织及血管的情况；患者有无特殊需要(排尿、便等)；患者的合作程度；患者的心理反应。2用品准备 常规输液车、肝素 l 支、无菌生理盐水、2%利多卡因 1 支(根据需要)、lml 注射器 1 个、无菌手套 2 副、PICC 导管包(PICC 导管、治疗巾 2 块、孔巾 1 块、纱布、10m1 注射器 2 个、直剪 1
10、 把、无齿镊 1 把、直尺、乙醇棉棒、碘伏棉棒、皮肤保护剂棉棒、透明敷料、免缝胶布)。3操作步骤(1)洗手、戴口罩。(2)核对医嘱，向病人解释目的及方法。(3)备齐用物，推车携物至病人床旁，核对床号、姓名。(4)选择合适的静脉。在预期穿刺部位以上扎止血带。评估病人的血管情况，首选贵要静脉。松开止血带。(5)测量定位。病人平卧，上臂外展与躯干呈 90。上腔静脉测量法，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第 3 肋间隙，注意腋静脉的长度。臂围基础值，肘窝以上 4 横指处测臂围。记录测量数值。(6)建立无菌区。打开 PICC 穿刺包，戴手套。将第 1 块治疗巾垫在病人手臂下。(7)穿刺点的消毒。
11、以穿刺点为中心消毒，75%乙醇 3 遍，碘伏 3 遍。上下直径 20cm，两侧至臂缘，等待两种消毒剂自然干燥。穿无菌手术衣，更换手套。铺孔巾及治疗巾。(8)准备肝素帽，抽吸生理盐水，肝素盐水和(或)2%利多卡因(根据需要)，预冲导管，按预计导管长度修剪导管(撤出导丝至比预计长度短 0.5lcm 处修剪导管)。(9)根据需要，局部麻醉静脉穿刺点。(10)让助手在上臂系上止血带，使静脉充盈。(11)将保护套从穿刺针上去掉。(12)穿刺者以 1530角迸针行静脉穿刺，一旦有回血，立即减小穿刺角度再进针少许，推进插管销确保插管销进人静脉。(13)让助手帮忙松开止血带，操作者左手示指按压插管鞘尖端处静脉
12、固定导入鞘，中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。右手撤出针芯。(14)用镊子自插管销处置入 PICC 导管，插管至 1020cm 后，退出插管销。(15)至肩部时，病人向静脉穿刺侧偏头以防导管误人颈静脉，直至达到预定深度。(16)撤出支撑导丝。(17)用注射器抽吸回血，并注人生理盐水，确定是否通畅，连接肝素帽或者正压接头，随后用肝素盐水正压封管。(18)清理穿刺点。(19)涂以皮肤保护剂。(20)将体外导管放置呈“S”状弯曲，用无菌免缝胶带固定 PICC 导管，穿刺点置纱布，透明敷料加压粘贴。(21)在无菌免缝胶带或透明敷料及治疗单上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要辅以弹力绷
13、带包扎。(22)再次查对，向病人交待有关注意事项。(23)妥善安置病人，整理用物。(24)X 线检查确定导管尖端位置。(25)洗手。(26)记录。注意事项注意事项1穿刺时注意事项(1)穿刺前应当了解患者的静脉情况，避免在瘫痕及静脉瓣处穿刺。(2)注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉，避免损伤静脉内膜，外膜，如果一次穿刺末成功，穿刺针不得再穿人插管销，这会导致插管销断裂。在穿刺过程中，如不能一针见血，应向病人道歉，必要时邀请另一位有经验的医师为病人继续操作。(3)测量长度要准确，因导管尖端进人右心房可引起心律失常、心肌损伤、心包压塞。(4)送管如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误，不可强行送管。(5)动作轻柔抽去导丝，以免损坏导管及导丝的完整。(6)非三向瓣膜式 PICC 预冲导管后即修剪导管，剪切导管时不要切到导丝，导丝将损坏导管，伤害病人。(7)对有出血倾向的患者要进行加压止血2穿刺后护理注意事项(1)输入全血、血浆、蛋白等黏性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输人化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。(2)可以使用 PICC 导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。(3)严禁使用l0ml 的注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。(4)尽量避免在置管侧肢体测量血压。(5)禁止在导管上粘胶布，此举将危及导管强度和导管完整。
