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1、原发性肝癌合并脾功能亢进的介入治疗朱逸明 秦艳青苏州市木渎人民医院放射科 苏州 215101摘要 目的 探讨肝脾动脉的栓塞治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的临床疗效。 方法 采用Seldinger技术对12例原发性肝癌合并脾功能亢进行肝动脉栓塞（）联合部分性脾动脉栓塞（）治疗。结果：所有患者术后周围血象升高，肝功能有所改善，肿瘤控制近期疗效较好，且所有病例均未出现严重并发症。结论：联合是治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的一种较好的方法，具有一定的临床价值。关键字 原发性肝癌；脾功能亢进； 介入治疗Interventional Therapy of primary hepaticarcinoma wit
2、h hypersplenismZhu Yi-Ming1 QIN Yan-qing2Department of Radiology, Mu Du People Hospital of Suzhou, Jiangsu Suzhou, 215101, ChinaAbstract： Objective： To observe clinical efficiency of interventional therapy for primary hepaticarcinoma with hypersplenism. Methods: 12 patients with primary hepaticarcin
3、oma with hypersplenismwere operated the transcatheter hepatoarterial chemoembolization (TACE) and partial splenic embolization (PSE) with Seldinger techniques Results: The W BC PLT count of all patients improved without serious complication and the function of liver was better,the curative effect wa
4、s significant in shorttermConclusions：TACE with PSE was valuable ways for primary hepaticarcinoma with hypersplenism.Key Words：primary hepatiocarcinoma；hypersplenism ；interventional therapy原发性肝癌往往伴有肝硬化以及门脉高压，而门静脉高压引起的脾功能亢进也较为常见。近年来肝脾动脉的栓塞术被应用于临床治疗原发性肝癌合并脾功能亢进，疗效确切且安全，我院自 07 年 09 月至 10 年 04 月共收治原发性肝癌
5、合并脾功能亢进患者 12 例，在对原发性肝癌进行动脉化疗栓塞术的同时，行部分性脾动脉栓塞，取得了比较满意的疗效。现报道如下。1 材料与方法1.1 一般资料 本组12例中男9例，女3例。均为乙肝肝硬化原发性肝癌，伴有脾功能亢进病例。年龄45-70，中位年龄56岁。所有病例均行CT、彩超，血常规、二对半，AFP检查。且均诊断为原发性肝癌合并脾功能亢进。脾肿大程度均为中度或重度。白细胞计数为（2530)109L5例；RBC(3135)X10 L 3例，2510 L 4例， RBC(2530)X1012 L 2例，(3135)1012 L 7例， (3640)x1012 L 3例；PLT(5070)x
6、l09L 3例，(7180)xl09L7例，(8190)lO9/L 2例；Hb(8O90)g/L 5例，(91100)g/L 4例，(1011 10)gL 3例；AFP40Ong/ml(放射免疫法)10例。本组无远处转移，Karnofsky评分70分，肝功能ChildPugh A级。1.2 治疗方法 常规消毒后，行Seldinger术置入5F-RH管，置入后注入10mg地塞米松，至腹腔干后DSA造影，观察肝、脾动脉走向，后超选导管至肝动脉再做造影，观察肿瘤供血动脉，注入5-Fu1.0g、奥铂150mg-200mg，表阿霉素30mg。尽量将导管选至肿瘤供血动脉，超液化碘化油7-20ml（视肿瘤大
7、小或多少），加表阿霉素20mg，混合均匀乳化后注入栓塞肿瘤血管。TACE术后，退导管，换Cobra导管或脾动脉导管，至脾门开口处造影，测量脾脏大小，并观察脾内动脉分支情况，计算直径约1cm左右的动脉血管数，选至脾中下极脾段动脉，根据病情，选用自制明胶海绵颗粒，大小约2mm*2mm*2mm，混入头孢呋辛1.0g，注入行部分性脾栓塞，栓塞后造影，栓塞程度根据1mm血管数约60%左右。手术完成。退出导管及导管鞘，压迫止血。术后常规使用抗生素3天。术后1、3、7、14、28天复查周围血象4周后复查CT，观察碘化油沉积状况及脾栓塞情况。l.3 疗效评价 按WHO标准，完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，持续
8、4周以上；部分缓解(PR)：肿瘤最大直径乘积缩小50 ，持续4周以上；无变化(NC)：肿瘤缩小不到50或增大不超过25，且无新病灶出现；进展(PD)：肿瘤增大超过25或出现新病灶，或见远处转移。2 结果2.1 原发性肝癌合并脾亢的DSA影像所有病例均行腹腔干及脾动脉主干DSA造影，造影示：肝内肿瘤染色明显，其中4例可见肿瘤供血动脉，脾动脉主干增粗，6例主干增粗明显，脾内动脉分支明显增粗，实质期见脾脏增大。经栓塞后造影示：肝内碘化油沉积良好，脾内动脉分支减少，脾实质区见血管缺损区，栓塞程度约60%。2.2 疗效所有患者术中均未有明显不适。术后血常规检查外周血象变化，白细胞和血小板均有不同程度升高
9、。2例患者白细胞一过性增高，超过10*109/L，后两周内恢复正常值范围，肝功能短期损害，两周后恢复至术前水平，且四周后，肝功能较术前改善，术后4周复查CT见肝区肿瘤区碘油沉积良好， 疗效评估：12例中PR 7例(58)，NC3例(25)，PD2例(17)，短期疗效较为满意，长期有待进一步随访。2.3 术后反应几乎所有病例均出现发热现象，一般为中低热，1例出现40oC高热，6例左上腹疼痛伴食欲不振，肝区所有病例均未出现明显不适感，偶有恶心出现，3例出现左侧少量胸腔积液，2例左下肺炎。术后积极抗感染，退热，止痛等对症治疗，两周后症状均减轻或消失。所有病例均未出现脾脓肿，败血症，反流性脾外栓塞等严
10、重并发症。，3 讨论我国原发性肝癌86.5%伴有肝硬化、门脉高压、脾功能亢进1。TACE对于已经失去手术机会的肝癌病例是首选且有效的治疗方法。TACE 的主要不良反应是引起外周血WBC 和PLT数量减少。脾功能亢进与此形成协同作用，必会增加肝癌患者继发感染和出血的机会，同时也将影响TACE化疗药物的继续使用。如同时进行部分脾动脉栓塞术，可减低门脉压力，减少消化道出血的概率，另外可使脾脏缩小，消除脾亢症状，白细胞及血小板数量得到提升，从而可增强患者的免疫功能和对化疗的耐受性，使原发性肝癌得以继续治疗。原发性肝癌合并脾功能亢进者行TACE联合PSE术，对于提高肝癌总体疗效有着非常重要的意义，首先纠
11、正了脾亢，减轻了肝癌患者在介入及其他抗肿瘤治疗中感染、出血的风险。其次减少了经脾脏到门静脉的血流，降低门静脉压力，缓解食道胃底静脉曲张阁，减少了上消化道出血的风险。再有该项手术减少脾动脉分流，增加肝动脉血流，有助于改善肝脏营养状况，有利于肝功能的恢复。本研究对12例原发性肝癌合并脾功能亢进者行TACE联合PSE术，结果显示PSE术后2天，CT即可显示脾脏的多灶性不均匀外周梗死表现，24周后显示梗死形成或梗死后液化，为典型的脾脏缺血性梗死，2月后液化组织吸收，脾脏的体积缩小并保持稳定,.与以往有关报道一致2，同时由于引起门脉高压的血流量60%70%来自脾动脉，PSE部分性脾栓塞后脾动脉的血流量减
12、少，使得门脉高压得以缓解，另外，通过脾动脉栓塞治疗脾亢，使外周血细胞恢复正常，免疫功能提高。因而可预防和治疗因门脉高压引起的一系列症状和体征。TACE中的碘化油作为抗癌药物的载体，能使药物高浓度长时间贮存于肿瘤组织内，缓慢释放，增加并延长药物的抗癌作用，同时碘化油作为栓塞剂，能长时间栓塞肿瘤组织的毛细血管，使肿瘤缺血坏死，从而达到治疗效果。PSE中的栓塞剂明胶海绵颗粒，栓塞了脾动脉的终末支，所以梗死主要发生在脾脏的外周红髓部分，所以减弱了脾脏巨噬细胞的吞噬作用，对血小板的破坏作用减弱，同时对白细胞的破坏也减少，故而脾功能亢进得以纠正3。本研究结果显示术后外周血WBC和PLT较术前升高，且肝功能
13、较术前改善，肿瘤近期疗效较满意。关于TACE联合PSE术后的并发症，王培珍等4曾报道PSE的并发症主要有脾及脾周围脓肿、败血症、上消化道出血及进行性肝、肾功能衰竭，一般均有不同程度的脾区疼痛和发热、恶心、呕吐，本研究结果显示术后不良反应均可耐受，均在可控范围之内。总之：TACE合并PSE治疗肝癌肝硬化合并脾功能亢进，能控制和抑制肿瘤的生长，以改善肝功能，改善免疫功能，降低门静脉压力，升高外周血象，预防严重感染以及预防上消化道出血等。故能有效控制病情，提高生活质量，延长生存期。参考文献1 杨业发，程红岩，徐爱民，等TALE联合LPSE治疗原发性肝癌伴脾亢的临床研究中华肝胆外科杂志，2003，9：150 1532 鲁东 吕维富部分性脾栓塞术的临床应用J中国微创外科杂志，2008 8 （3) ：279-2813李彦豪主编实用介入诊疗技术图解M 北京：科学技术出版社2002，2644王培珍，孔宪牛，刘锦堂，等.部分脾栓塞治疗肝硬化门脉高压及脾亢J.胃肠病学和肝病学杂志，2000，9：227-228.
