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1、如何看待老年高血压脑出血的微创治疗法如何看待老年高血压脑出血的微创治疗法【摘要】老年高血压脑出血的病死率和致残率较高，内科保守治疗缺乏确切有效的方法。我院 2001 年 6 月至 2009 年 6 月采用微创颅内血肿清除术治疗老年高血压脑出血 225 例，效果满意。手术目的主要在于尽可能早期清除血肿、降低颅内压，促使受压的神经元功能恢复，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化。【论文关键词】高血压；脑出血；微创颅内血肿清除术1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2001 年 6 月至 2009 年 6 月在我院神经外科就诊高血压脑 出血患者 225 例，其中，男 136 例，女 89 例，年龄
2、 6085 岁，平 均（69.79.9）岁。病人均以头痛、呕吐、神志及肢体功能障碍为 主要表现，既往高血压病史 3 年以上，无凝血功能障碍。入院时中 度昏迷 29 例，轻度昏迷 51 例，嗜睡 145 例，均有不同程度的肢体 偏瘫，头部 CT 扫描示血肿量 3070 ml，其中破入脑室者 48 例， 中线移位0.5 cm 者 8 例，中线移位0.5 cm 者 101 例。1.2 治疗方法1.2.1 手术方法 术前根据脑 CT 精确定位标记手术切口。强化局麻。常规消毒、 铺无菌巾、1%盐酸利多卡因 10 ml 局麻，切开头皮约 3 cm，牵开头 皮；骨钻钻骨孔，十字切开硬脑膜，双极电凝止血，电凝
3、大脑皮层， 脑针穿刺确定进入血肿腔，放置硅胶管，用注射器抽吸出液化血肿， 固定引流管，缝合皮下、头皮全层。引流管内置放注射套管针，塑 胶贴膜固定。血肿破入脑室者，做一侧脑室额角外引流。术中心电 及血压监护。一般情况下，单纯的血肿腔引流在 0.5 h 内完成，加上 一侧脑室外引流的病例在 1 h 完成。1.2.2 术后处置 术后给予每日 23 次尿激酶 23 万 U 注入血肿腔液化血肿， 闭管 2 h 开放引流，术后 24 d CT 复查，血肿全部或大部分清除后 拔除引流管。控制和稳定血压，术后血压监护，如血压过高降压 药物，但早期降压幅度不应低于基础血压+20 mmHg，以免影响脑血 流量，导
4、致低灌注或脑梗死。积极防治各种并发症，保证营养， 维持水电解质平衡。应用脑保护剂治疗和其他支持疗法。康复治疗在患者病情稳定后宜早进行，促进神经功能恢复，预防并发症， 提高生活质量。1.3 结果 出院后 3 个月随访按照生活能力(ADL)分级法，级：完全恢 复日常生活 45 例（20%） ，级：部分恢复日常生活 57 例（25.3%） ， 级：需要帮扶、扶拐可行走 61 例（27.1%） ，级：卧床 30 例 （13.3%）,死亡 32 例（14.2%） 。死亡的患者 9 例自动出院，另外 23 例死于其他脏器衰竭。本组有 11 例患者术中或术后发生再出血， 改为其他术式二次手术。2 讨论高血压
5、脑出血是神经科常见的疾病之一，发病急、进展快1 。 传统的开颅手术创伤大、手术时间长，清除血肿及止血的同时又增 加了对脑组织的损伤。传统开颅术认为年龄超过 70 岁为手术禁忌， 主要原因是高龄患者手术耐受力差，术后并发症多，死亡率增加。 而微创手术引流术克服了上述缺点，操作简单，在局麻下可以进行， 手术费用低2 。 脑出血微创手术是一种理念，并不是单纯指某一种术式或强调 小切口，其是在达到手术目的的前提下，最大限度地降低脑功能损 害。其原则应包括以最合理的切口到达并显露血肿，尽量避免 对脑组织的牵拉和切割，清除血肿时，以保护脑组织为最重要前 提，尽可能保留包括桥静脉和脑皮层的微小血管，平稳维持
6、颅 内压和脑灌注压3 。本组病例采取小切口，钻颅后软管置入血肿 腔，具有创伤小，手术时间短，术后并发症少，康复快，平均住院 时间缩短，住院费用低4的优点。同锥颅血肿腔置管相比，小切 口颅骨钻孔后穿刺血肿腔，可以在直视下避开脑表面的血管，减少 血管损伤的机会，增加手术的成功率。 高血压脑出血量在 30 ml 以上的中重度患者采用单纯内科保守 治疗不能有效地解除或减轻血肿对周围脑的压迫，致使脑乏氧，死 亡率高，后遗症重5 。微创颅内血肿清除术是利用液流正压和生 化酶的技术来液化血肿，使之从引流管腔引流排出颅外，解除或减 轻出血所致的继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，促进脑 功能的恢复6 。目
7、前就高血压脑出血微创手术时机的选择上，很 多作者的观点不尽相同。有的作者主张超早期手术，即在出血 6 h 内进行手术，认为在脑实质受到严重损害前清除血肿，有利于降低 血肿成分（血红蛋白、血浆）崩解产物及其他炎性介质对周边半暗 区脑组织继发性细胞毒性损伤和促水肿形成。本文考虑即使在 6 h 内行血肿腔内置管引流，并不能立刻全部清除脑内的血肿，并不能 解决继发性脑水肿的问题，但是却增加了再出血的风险。故认为 24 h 后做钻孔引流术是最佳时机，能够减少再出血的机会，而且能够 减轻血肿对脑组织的损伤。而早期手术的患者生命体征未稳，术中 及术后再出血机会大，手术风险高。但是过晚则脑组织受压时间较 长，
8、脑组织坏死较多，术后恢复较差。本组病例有 11 例患者术中或 术后发生再出血，改为其他术式二次手术。24 h 后是脑水肿的高峰 期，此时主要的死因是血肿急性膨胀向周围挤压及高颅压引起脑疝， 使脑深部结构受压，生命中枢衰竭7 。有研究认为高血压脑出血 初期血肿腔内的压力高于颅压，血肿周围脑组织的损害重于颅内高 压引起的全脑性损害8 。 总之，本研究发现高血压脑出血患者随着出血到手术时间的逐 渐延长，生存率也逐渐下降；并且术后神经功能恢复和日常生活活 动能力恢复也较差。因此，应尽可能在 24 h 后行微创颅内血肿清除 术。一旦出现脑疝征象应尽早开颅行血肿清除去骨瓣减压术。对脑 出血量在 3070
9、ml 的高血压脑出血老年患者应采用微创治疗方法。 老年患者由于年龄原因，机体各脏器功能下降，脑出血后会出现各 种严重的并发症，应加强术后、保持血压稳定及呼吸道通畅，预防 褥疮、呼吸道感染，维持内稳定，及早降低血糖，保护胃肠道功能， 防治多脏器衰竭，从而改善预后，提高生存率及生存质量9 。 高血压脑出血，系指非外伤性脑实质内的出血。其起病急骤、 病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目 前中老年人致死性疾病之。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉 病变在血压骤升时破裂所致。 概念概念 高血压脑出血 高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrha
10、ge，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实 质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出 血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性 疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。 高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表 现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、 缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成 微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激 动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病 变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次 为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动
11、脉和脉络丛后内动脉等。因此，高血 压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核 （外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大 可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病 理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴 以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。 高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH） ，脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂 引起大块性出血所言，约 80%发生于大脑半球，以底节区为主，其 余 20%发
12、生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素， 还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍 性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等） 、感染、药物（如 抗凝及溶栓剂等） 、外伤及中毒等所致。 病因病因引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样 硬化，其次为先天 高血压脑出血 性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、 淀粉样血管病等引起的脑出血。根据病因分类如下。 1.根据血管病理 常见有微动脉瘤或者微血管瘤、脑动静 脉畸形(AVM)、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、 脑膜动静脉畸形、特异性动脉炎、真菌性动脉炎、烟雾病和动脉解 剖变
13、异等。 2.根据血流动力学 有高血压和偏头痛。血液因素有抗凝、 抗血小板或溶栓治疗、嗜血杆菌感染、白血病、血栓性血小板减少 症等。 3.其他 颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。 4.原因不明 如特发性脑出血。临临床床特特点点为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧 出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂 出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减 慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消 散，症状逐渐缓解。 治疗治疗高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而 出血尚未引起原发高血压脑出血
14、或继发的致命损害时才有价值。手 术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展， 改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大 时，如外囊或内囊区血肿体积达到 20 毫升以上，及时开颅手术或行 脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。脑立 体定向血肿吸除术定位精确，手术损伤小，尤其适应于脑深部或重 要功能区的血肿清除。起病特急，短时间内病情即趋恶化，病人已 呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果。 非手术治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、 止血药，保持水、电解质平衡，支持疗
15、法，并注意保持呼吸道通畅。 昏迷病人应细致护理，及时防治肺炎、胃出血等并发症，术后仍需 内科方面的治疗。高血压脑出血多在出血后 20-30 分钟即停止，止 血药物的使用并无确切疗效。内科治疗适应于以下情况， （1)出血量 较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于 30ml 或血肿直 径在 3cm 以下可进行内科治疗。 （2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。 （3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治 疗。 （4) 患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病 者。内科治疗的死亡率较高，为 50-90。 Cushing 于 1903 年最早采用手术治疗高血压脑出血，由
16、于效果极差，一度冷却下来。在过去相当长一段时期内，对脑出血 多主张进行内科治疗，较少采取手术治疗。近年来，由于 CT 检查 的应用，对脑出血手术病例进行合理选择，术中应用显微技术清除 血肿和双极电凝止血，从而使手术更加精细准确，将损伤减少至最 低程度。并采取了早期手术，即发病后 24 至 48 小时内手术。甚至 提出超早期手术，在脑出血后 7 小时内进行手术治疗。由于尽早清 除血肿，降低颅内压，不仅能达到救命目的，而且有利于促进脑功 能恢复，减轻残废，有人总结近 5 年文献报告的 929 例高血压脑出 血手术治疗结果，手术死亡率为 2-28%，功能恢复率达 63-89%。近 来在脑出血的治疗中又采用了一些新的治疗方法。如施行颅骨钻孔 向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化，然后予以抽吸。此法简便 易行，疗效肯定。另外还开展了 cT 导向脑立体定向清除血肿及 CT 定位，应用内窥镜进行血肿清除等方法。这些治疗方式不仅损伤小， 且疗效亦好，病人乐于接受。随着新的诊疗方法不断涌现，高血压 脑出血的治疗效
