躯体疾病与精神障碍

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1、1第六章第六章躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍【学习要求学习要求】掌握躯体疾病所致精神障碍的共同特点和处理原则。熟悉躯体疾病相关的常见精神症状群。【内容精要内容精要】初接触此章，同学们可能觉得编排方式比较熟悉，许多内容是内科学习过的。但真正的学习并不仅限于简单记住什么疾病可以见到什么精神症状。下面就学习本章时可能遇到的问题给大家一些提示，帮助同学们培养分析、批评的学习方法。先说定义。第四版教材中定义：“躯体疾病所致精神障碍（mental disorders due to physical diseases）是由于除脑以外的躯体疾病直接直接导致脑功能紊乱脑功能紊乱而产生的一类精神障碍。”

2、定义本身并没有错，但各节内容明显已经超出了定义的范围。如感染并发脑膜炎、蛛网膜下腔出血、狼疮脑病、肝-豆状核变性等内容明显涉及脑器质病变，不限于脑功能紊乱。药物副作用（如第四节中非甾体抗炎药常见的精神症状） ，严格讲也不属于躯体疾病。又如，病痛相伴的心理反应（第四节类风湿关节炎中谈到患者的不合作，爱滋病一节谈到患者的抑郁等） ，要通过认知的中介作用，涉及家庭、社会等各个方面，显然不属于“躯体疾病直直接接导致的脑功能紊乱” 。只有那些脑部虽没有器质性病变，但严重内稳态破坏导致的意识障碍（如 COPD 下的谵妄） ；以及内分泌紊乱导致的情绪异常严格符合定义。再说诊断依据。第一条要求：“有躯体疾病的

3、依据，并已有文献报道该躯体疾病可引起精神障碍。 ”那么，如果有躯体疾病，又的确出现了精神症状，而且符合第二条两者病程变化上关系密切的特点，即便没有文献报道过，就不应该考虑躯体疾病所致的精神障碍吗？事实上这一领域研究得还很不充分，有待“文献报道”的临床实际问题还很多。诊断依据的第三条论及精神症状的不典型性，只有提示意义，是不能作为“依据”的。而且症状的不典型性对于初学者来说也是难以把握的。存在以上问题，说明躯体疾病与精神症状或精神障碍的关系很复杂，即便是专业人员对这一领域的认识和理解还有待深入。这就更需要我们带着问题去学习，这些问题是：1教材中涉及的躯体疾病相关的精神障碍分哪几类？其中哪些符合教

4、材中“躯体疾病所致的精神障碍”的定义？2躯体疾病所致精神障碍的诊断依据是什么？3躯体疾病所致精神障碍中，有哪几类常见症状群？识别要点有哪些？4躯体疾病所致精神障碍的处理原则。学习本章，首先首先要掌握好常见的相关精神症状的辨析，精神症状的辨析，而不是逐项死记每种疾病繁杂、甚至不典型的表现。因此，在入门阶段，与精神病学其它内容的学习没有质的差别。对初2学者来说，如果能正确识别精神症状，结合到对躯体疾病病程的观察处理中去，就已经相当出色了；即使作为一名通科医生，也算合格了。反之，如果只是记住了某某躯体疾病常见某某精神症状，但不能在临床工作中识别，那就成了“纸上谈兵” 。下面择要讲解综合医院中最常见的

5、精神症状及症状群，不限于本章题目躯体疾病所致精神障碍的范畴，为的是帮助同学结合临床实际学习，更好地识别它们。一、综合医院常见精神症状（群）（一）焦虑（anxiety）精神科精神科见到的典型典型焦虑，称为自由浮动性焦虑（free-floating anxiety） 。在主观感受上（焦虑心情）是一种没有明确对象和具体内容的恐惧（fear） 。病人惶惑不安、提心吊胆，总感到似乎大难就要临头或危险迫在眉睫，但病人也知道实际上并不存在什么危险或威胁，至少不必要怕得那么厉害，但理性却不能帮助他理解为什么会如此不安。另外，焦虑还有很多躯体表现，以强烈的植物神经功能紊乱为代表，这里就不再赘述了。值得注意的是，

6、焦虑心情与躯体表现两方面的表现缺一不可，否则都不是典型的焦虑。在综合医院，病人，特别是新入院的病人的心情往往不好（心情烦闷） 、有紧张感（心里有事放不下） ，对陌生的医疗环境、检查结果、治疗效果等也普遍有担心，外科病人对手术有恐惧心理的也不在少数，但这些都不能说是病态的焦虑。而更多的是对患病、就医的正常心理反应，是促使他适应病人角色的内在动力。这种不良心境会随着检查、治疗结果的明朗化及时间的推移有所转变，大部分患者能够接受自己的现状，即所谓“安心养病” 。部分适应不良者才会发展为具有精神病理学意义的精神症状。还有一种情况是在患躯体疾病之前就有精神障碍或存在长久未解决的心理健康问题，在患躯体疾病

7、的打击下，承受能力进一步降低，这些问题便都暴露了出来，经泛化，固着为对医疗问题的过分担心。再有一种情况是，病人出现莫名烦躁，这往往是疾病严重、躯体状况恶化的指征，有时是出现谵妄（delirium）的前兆或表现（详后） 。一般的可理解的担心、紧张，可以通过良好的医患交流（安慰）得以缓解，必要时也可以给予药物干预，这样可以缩短病人适应的过程，减少适应中的痛苦。现在临床普遍的问题是医患交流没有得到重视，且医生、患者双方都对抗焦虑药物心存惧怕，这是不了解造成的偏见。其实药物依赖（成瘾）不是那么容易发生的，有其必要的心理社会基础，在特殊情景下有指导的科学使用，是安全有效的。例如，外科的术前用药中就有镇静

8、催眠成分，却很少有因术前用药成瘾。有精神病理学意义的焦虑，需要专科医生指导如何对待病人及用药，有条件最好请精神科医生会诊。（二）抑郁（depression）与焦虑一样，抑郁也是一个精神病学上的术语。经典英文教材谈到抑郁时，第一段就明确提醒“心情不好抑郁” （depression is not equal to bad mood） 。抑郁的核心体验是心境低落，而不是常见的烦闷、无聊、压抑或愤怒，当然抑郁患者也可以出现这些情绪，但必须有低落为其感受的底色。低落的常见表现有快乐缺失、无望、无助、动机丧失、自我评3价下降和感到生活没有意义，以上各种表现的认定，需要专业人员的评估，望文生义式的自我套用是

9、不准确的。值得注意的是，对以上体验的评价应建立在与平时比较的基础上，而不能把一贯的人生态度或性格缺陷当作症状，如自卑、对前途从来看得悲观。而且，确定抑郁发作，以上情绪至少已经持续 2 周。另外，抑郁状态下还可以有许多身体不适，一般缺乏医学上的特异性。在综合医院，抑郁的处理比焦虑棘手，抗抑郁药物往往 4 周左右才起作用，抑郁严重时的自杀倾向是对非专业人员在无保障环境中工作的严峻挑战。而且，抑郁情绪下的人可以伴有压抑、易激惹、愤怒等情绪，是医患交流中难以避免的问题，处理不当往往酿成纠纷。后面的典型试题将举例介绍如何处理这些问题。这里暂且从略。（三）谵妄（delirium）作为症状，谵妄是意识障碍的

10、一种。作为症状群，有的作者把它等同于急性脑病综合征。表现尽管涉及感觉、记忆、思维、情感反应、精神运动各个方面，但对意识障碍的识别是最关键的，也是临床上问题最突出的。不少医务人员认为病人还认识人，对问话有反应，是清醒的，就不考虑意识障碍。这是错误的。这是错误的。轻度意识障碍时以上反应粗看起来正常，但已与平时有了明显不同，这一点与患者一起生活的家属最为敏感，如：反应比平时迟钝些，细腻的情感反应不见了。医生检查可以采用 100 连续减 7 的方法，也可以用其他检查注意及短期记忆的方式，如倒背 45 位数字；出示 5 样物品，和患者谈话几分钟，然后再问刚才是哪几样，顺序如何。还可以让患者读一段文字，就

11、其速度与理解水平进行判断。时间、地点定向的检查也有帮助，但人物及自身定向检查往往不够敏感。在临床处理上，谵妄状态应当使用抗精神病药物。通科医生往往因为首先看到患者的烦躁情绪、夜间不眠而给予安定类制剂，这是错误的。特别是高效价安定类制剂，如阿普唑仑（佳静安定）可以加重意识障碍，使谵妄加重，另外其肌肉松弛作用使年老患者容易产生共济失调而跌倒。问及有无错觉、幻觉和类妄想观念是重要的，对加强护理、防止发生意外有参考意义。（四）其他躯体疾病所致精神障碍涉及的精神症状还很多，有的，如情感高涨、易激惹，是比较容易识别的；有的，如人格改变，一般家属会有生动的报告；还有的，如淡漠、慢性疲劳，常见于某些疾病或情境

12、（尿毒症、透析治疗） ，转科学习时相关专业的医生结合临床讲解会更生动，这里就不一一介绍了。二、精神症状特点与躯体疾病鉴于躯体疾病与精神障碍的关系研究得还很不够，目前还很难下结论说，哪一类躯体疾病会导致哪些精神障碍。教材就目前积累的经验作了一些总结，从总体上可以作如下粗疏的概括：年老、全身状况差是引发急性脑病综合征（谵妄状态）的最常见诱因，如呼吸监护病房的 COPD 患者、肝性脑病患者、感染中毒性休克患者在休克前的表现等，但最先引起医务人员注意的未必是意识障碍，可能是患者的烦躁、怪异行为等，这时应特别注意进行意识4状态检查。有时白天医生检查表现正常，而夜班护士的确观察到异常行为，这时不能以白天的

13、检查结果否定夜间的观察记录，应进行多时段的检查。内分泌系统严重紊乱及非甾体抗炎药易引起情感改变。如甲亢时的类躁狂表现、甲低时的抑郁表现、嗜铬细胞瘤引发的惊恐发作等。教材中涉及的某些疾病是造成脑器质性损害的，表现不一与躯体疾病的特点有关。如肝-豆状核变性起病于儿童，但不立即致命，可缓慢发展为慢性脑病综合征，表现为痴呆、人格改变；而狼疮脑病发生于成人，是该病的终末表现，往往直接导致死亡，故多数只表现为急性脑病综合征。反过来讲，发生慢性脑病综合征的必然有脑器质性损害，至少是长期供血供氧不足造成脑的萎缩。而急性脑病综合征患者分两种情况，有的有脑器质性损害，如教材提到的感染并发脑膜炎；有的可以是其他器官

14、的器质性损害影响了脑功能，如 COPD缺氧状态下的谵妄；但如果缺氧状态长期得不到彻底改善或反复发生，造成脑萎缩，便由一过性障碍转变为慢性脑病。至于长期患病有关的心理问题，涉及对患者人际交往、应对模式、支持系统、社会文化等多方面的评估，不要求初学者掌握。但同学们不妨思考一下：为什么有的人身残志坚，有着相对健康的精神生活；而有的人虽然躯体疾病并不严重（生物医学标准） ，但残障的程度却比较重？这里面躯体疾病到底起什么样的作用？我们的生物医学模式在为他们服务时又有哪些局限性？未来的医学模式也许就在你们对这些问题的回答过程中产生。三、处理原则教材中提到的处理原则：积极治疗原发病，避免盲目使用精神活性物质

15、积极治疗原发病，避免盲目使用精神活性物质，通科医生比较容易做到，同学们也容易掌握。随着社会经济的发展，在今后应更多关注酒及致幻剂问题。作为医生，则要特别注意对改善精神症状有反作用的精神药物，如上文提到的加重谵妄的高效价安定类制剂。但是，如何对待出现精神障碍的患者，不同精神障碍又分别要注意什么，是通科医生和同学们都比较陌生的。泛泛地指出注意安全、防止意外帮助不大，下面将在典型试题分析中以具体的例子给大家示范。这里只能更概括地提出一句：及时与精神科医生协商，争及时与精神科医生协商，争取以专业人员的态度对待患者。取以专业人员的态度对待患者。四、小结以上的讲解方式和教材有所不同，但内容是相通的。作为基

16、本要求，请掌握以下书面内容：（一）躯体疾病所致精神障碍的共同特点1、有躯体疾病的证据，精神症状的发生、发展和转归与躯体疾病有时间上的密切联系，可以用躯体疾病来解释。如：精神症状一般发生在躯体疾病的高峰期，其严重程度与躯体疾病的严重程度平行，一同消长。精神障碍的病程、预后与躯体疾病的严重程度、治疗转归密切相关，如意识障碍严重且持续时间长的部分患者可能出现不可逆的智能与人格改变。2、精神症状常常在疲劳状况下加重，休息后减轻，如常见的昼轻夜重。53、有时最先被患者及家属注意到的是精神症状，而此时的躯体症状尚缺乏特异性。（二）躯体疾病所致精神障碍诊断标准：中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD3） 症状学标准症状学标准 1、 通过病史、躯体及神经系统检查、实验室检查发现躯体疾病的证据；2、 至少有下列表现之一：智能损害；遗忘综合征；人格改变；意识障碍；精神病性症状（幻觉、妄想等） ；情感症状（抑郁等） ；神经症样症状；以上症状的混合或不典型表现。3、 无其他导致精神障碍的原因（如药、酒、应激等） 严重程度标准严重程度标准 社