《表1 2013年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种摸底及接种登记表 2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《表1 2013年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种摸底及接种登记表 2（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、表 1 2013 年全盟脊髓灰质炎疫苗查查漏漏补补种种摸底及接种登记表（接种点用）_正蓝旗 旗县（市区):_哈毕日嘎 苏木乡镇（街道办事处):_ 嘎查村（居委会):_ 登记员:门利平 接种员:门利平 登记时间: 2012 年 4 月 日编编 号号家家长长姓名姓名儿童儿童 姓名姓名性性别别出出 生生 年年/月月/日日现现住址住址户户籍籍以往免以往免 疫次数疫次数服苗日期服苗日期第第 1 轮轮 第第 2 轮轮备备注注1刘亚军刘鑫宇男2007.8.6乌兰村本地32013.4.2 1 2李金海李国斌男2007.12.25奶牛村本地32013.4.2 1 3杭玉兵杭芦洋男2008.6.8蓝旗本地3201
2、3.4.2 1 4李石林李馨怡女2013.1.3乌兰村本地12013.4.2 0 5刘孝奎刘梦琦女2013.1.18奶牛村本地12013.4.2 4 6吴晓勇吴乐乐女2013.1.29流动包头02013.4.2 4 7王举王宇涵女2013.1.16辉斯高村本地02013.4.1 8 8尚建国尚佳琦男2012.11.28七大队村本地12013.4.2 0 9姚国军姚子扬男2013.1.14辉斯高村本地02013.4.1810魏宝龙魏钘瑶男2013.2.22七大队村本地02013.4.2 4 注：1.接种当日应将漏登记的应种儿童和近期新出生儿童，补充于此表，并予以接种疫苗；“家长姓名”及“儿童姓名
3、”采取自愿原则，如儿童监护人不愿提 供，可不填。2.以往免疫次数：以免疫记录或儿童家长口述为主，填写确切免疫次数，无任何 OPV 服苗史填“0”，免疫史不清者填写“不详”； 3.户籍：填写“本地”或“外地”。以旗县（市区)为界线，凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所在旗县（市区)的辖区范围以内均为本地人口；凡应接种 儿童户籍所在地不属于接种单位所在旗县（市区)辖区范围以内均为外地人口。3 3表表 2 2 20132013 年年 旗县市区脊灰疫苗查漏补种儿童数统计表旗县市区脊灰疫苗查漏补种儿童数统计表填表日期 2013.4.20 轮次 1 单单位名称位名称常住儿童常住儿童 实实种种1 岁岁常住儿
4、童常住儿童 实实种种 1 岁岁常住儿童常住儿童 实实种种 2 岁岁常住儿童常住儿童 实实种种 3 岁岁常住儿童常住儿童 实实种种 4-岁岁合合计计流流动动儿童儿童 实实种种1 岁岁流流动动儿童儿童 实实种种 1 岁岁流流动动儿童儿童 实实种种 2 岁岁流流动动儿童儿童 实实种种 3 岁岁流流动动儿童儿童 实实种种 4-岁岁合合计计哈哈毕毕日嘎日嘎镇镇中心中心卫卫生院生院5100310000000合合计计表表 3 3 20132013 年年 正蓝正蓝 旗县市区脊灰疫苗查漏补种活动接种快速调查汇总表（第旗县市区脊灰疫苗查漏补种活动接种快速调查汇总表（第 轮）轮）4 4被调查地区 哈毕日嘎镇中心卫生
5、院 快速评估时间： 本轮强化免疫前有无免疫史本轮强化免疫前有无免疫史单位单位居住形式居住形式调查儿童调查儿童 总数总数上卡儿童数上卡儿童数有有无无不详不详免疫免疫 儿童数儿童数常住人口1010外来且居住时间超过 3 个月外来且居住时间少于 3 个月苏木(乡镇、街道办事处)1合 计常住人口外来且居住时间超过 3 个月外来且居住时间少于 3 个月苏木(乡镇、街道办事处)2合 计常住人口外来且居住时间超过 3 个月外来且居住时间少于 3 个月市场等合 计总总 计计5 52013 年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种接种率督导评价用调查表调查地点： 哈毕日嘎镇中心卫生院 调查日期： 2013 年 4 月 20
6、 日序号儿童姓名性别年龄地 址户口既往免疫史既往是否 上卡第 1 轮第 2轮1刘鑫宇 男5 周乌兰村A有是2013.4.212李国斌 男5 周奶牛村A有是2013.4.213杭芦洋 男4 周蓝旗A有是2013.4.214李馨怡 女3 个 月乌兰村A有是2013.4.205刘梦琦 女3 个 月奶牛村A有是2013.4.246吴乐乐 女3 个 月流动C无是2013.4.247王宇涵 女3 个 月辉斯高村A无是2013.4.188尚佳琦 男4 个 月七大队村A有是2013.4.209姚子扬 男3 个 月辉斯高村A无是2013.4.1810魏钘瑶 男2 个 月七大队村A无是2013.4.2411 12 13 14 15 16 17 186 619 20 合 计说明：1每名儿童询问：A本地常驻人口；B外地人口；有暂住证；C外地人口；无暂住证；B、C 注明来本地时间。2既往免疫史可根据儿童家长回忆填写“有”、 “无”或“不清”。7 7
