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1、- 1 -研究工作总结一、一、 任务来源任务来源本课题任务来源于 2006 年广西科学基金项目资助课题联合用药治疗外伤性增生性玻璃体视网膜病变的试验研究（项目批准号:桂科自0640191）。二、二、 研究背景研究背景增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy,PVR）是指眼穿通伤、眼内出血、孔源性视网膜脱离及视网膜复位手术后，由于玻璃体内及视网膜表面的细胞增生和收缩，造成牵引性视网膜脱离的一种严重眼病。PVR 形成的条件是血-眼屏障破坏，导致视网膜色素上皮细胞、胶质细胞、成纤维细胞等在细胞因子及细胞外基质的作用下，迁移至视网膜表面及玻璃体腔，增殖附着
2、于一切可能界面，并发生收缩，最终造成牵引性视网膜脱离导致失明。目前治疗 PVR 主要通过手术，但由于手术自身的局限性，手术后仍然有相当比例的 PVR 再发生致使手术失败。通过药物阻止视网膜色素上皮细胞、胶质细胞、成纤维细胞在玻璃体腔移行和增殖，从而达到控制 PVR 的发生发展逐渐成为眼科学界的共识。为此，国内外眼科学者正致力寻找抑制 PVR 的药物。目前，利用药物抑制 PVR 发生、发展的研究已成为眼科学研究的一大热点。不过，由于目前治疗 PVR 的药物种类和疗效尚无明确的、达成一致的结果，仍需多中心、随机化、大样本的进一步研究。综- 2 -观近年来治疗 PVR 的药物，主要集中在以下几类药物
3、：（1）皮质类固醇。多个研究表明1- 4在玻璃体切割术中玻璃体腔内注射去炎舒松,长期随访发现眼内炎发生率和视网膜脱离复发率均降低。 （2）抗代谢药物。Hueber A 5发现柔红霉素可诱导 RPE 细胞凋亡，从而降低 PVR 的发生发展。 （3）维生素类及其衍生物。阎晓然6利用全反式维甲酸缓释系统植入兔眼玻璃体腔，结果发现含量为 650ug 和 1070ug 的全反式维甲酸可有效预防术后 PVR 发生。（4）钙通道拮抗剂和钙调蛋白拮抗剂。胡正等7研究发现维拉帕米具有明显的抑制 RPE 的增殖作用，10mol/L 浓度维拉帕米能使视网膜色素上皮细胞增殖率显著下降、以及延迟 PVR 发生。（5）抑
4、制纤维素生成的药物。Lane 等8发现在玻璃体切割术的灌注液中加入 5 103 U /L 低分子量肝素可明显抑制术后纤维蛋白的生成，对PVR 的防治有一定意义。（6） 抑制细胞外基质合成的药物。Yasukawa T等9发现曲尼司特可抑制细胞外基质合成，抑制兔实验性 PVR 的形成。（7）细胞信号转导抑制剂。Zheng 等10报道血小板源性的生长因子受体激酶抑制剂 AG1295 在体内可抑制实验性 PVR 的发生。随着对 PVR 认识的提高，眼科学者逐渐认识到由于 PVR 发生的多因素性，病理过程的多时相，单一用药效果必然有限。根据病理时相联合用药，更能提高药物治疗 PVR 的防治效果以及降低药
5、物的毒副作用。目前玻璃体腔联合用药治疗 PVR 主要表现在（1）5-氟尿嘧啶（5-fu）与肝素的联合用药：Scheer S 等11研究认为 5-FU 及肝素联合应用进行玻璃体内灌注治疗 C1 级以上 PVR 安全有效。我国张少冲等12在临床试验中，配置浓度为低分子肝素 5IUm1+0.25mgm1 的 5-FU 作为 PVR 手术灌注液来观察联合用药- 3 -对防治玻切术后 PVR 的效果。研究结果显示，治疗组术后 PVR 明显低于对照组。（2）5-氟尿嘧啶（5-fu）与糖皮质激素类联合用药：Cardillo 等13将5-FU 与糖皮质激素类药物以共价键相连接,制成缓释制剂,并将其植入玻璃体内
6、观察疗效。发现 PVR 严重程度和牵拉性视网膜脱离的发生率均显著低于对照组。（3 3）TPA、肝素和高三尖山酯碱的联合应用：梅妍等14在 PVR 术后将三种药物注入患者玻璃体腔内。结果显示可以有效地抑制术后 PVR 形成，降低视网膜脱离的发生率。 （4）阿霉素与地塞米松联合用药：荣翱15使用阿霉素 1.25ug+地塞米松 50ug 玻璃体腔内注射。结果发现，药物确实能有效地抑制玻璃体及视网膜表面的增生反应。不过，由于目前联合用药多集中在抗代谢药物与皮质类固醇、抗纤维化药物的联合用药上，而抗代谢药物有有一定的毒副作用，所以寻找安全、高效的抗 PVR 药物有重要的临床意义。我国生产的蛇毒降纤酶是一
7、种从蛇毒液中分离、纯化的凝血酶样酶制剂。药理上它能激发血管内皮细胞释放组织型溶纤酶原激活物，既能使血浆中纤维蛋白原含量降低，又能降解纤维连接蛋白。由于玻璃体腔的纤维连接蛋白具有促使成纤维细胞、巨噬细胞以及其他增殖细胞向玻璃体腔迁移、增殖，导致 PVR 产生的作用。因此，理论上蛇毒降纤酶具有抑制 PVR 发展的作用。我国学者证实蛇毒制剂具有抗纤维化作用16。另外，在结构上, 蛇毒制剂含有大量的精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(RGD)16以及含有赖氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(KGD)序列17。OSHIKAWA K 等18 研究发现 KGD 序列有与 RGD 序列相似的去整合素作用, 能通过与细胞表面的整合素
8、结合抑制了细胞与细胞外基质的粘附。2002 年，Smith - 4 -JB19等从蛇毒液分离出来去整合素 ocellatusin 肽，研究发现 ocellatusin肽是视网膜色素上皮细胞表面糖蛋白 51很好的抑制剂。由此推测具有的去整合素肽的蛇毒制剂可能具有抑制 PVR 的发生、发展的作用。因此，本实验尝试采用具有去整合素和组织型纤溶酶原激活剂特点的蛇毒制剂联合皮质类固醇激素及抗代谢药物行兔玻璃体腔内用药，观察其对外伤性 PVR 的抑制效果、对视网膜的毒性作用及探索联合用药抑制 PVR 的机理，为临床玻璃体腔用药治疗 PVR 提供实验依据。与此同时，本实验还研究抗生素联合皮质类固醇激素治疗外
9、伤性出血性眼球穿通伤后PVR、眼内炎症及感染等并发症的效果。文献报道：1 Sonoda KH, Enaida H, Ueno A, et al. Pars plana vitrectomy assisted by triamcinolne acetonide for refractory uveitis: a case series study J. Br J Ophthalmol, 2003, 87(8):10101014.2 Furino C, Micelli-Ferrari T, Boscia F, et al. Triamcinolone-assisted pars plana vit
10、rectomy for proliferative vitreoretinopathy J. Retina,2003,23 (6):771776.3 Ueno A, Enaida H, Hata Y, et al. Long-term clinical outcomes and therapeutic benefits of triamcinolone-assisted pars plana vitrectomy for proliferative vitreoretinopathy: a case study J. Eur J - 5 -Ophthalmol,2007,17(3):39239
11、8.4 Couch SM, Bakri SJ. Use of triamcinolone during vitrectomy surgery to visualize membranes and vitreous J. Clin Ophthalmol, 2008, 2 (4):891896.5.Hueber A, Kyje N, Esser PJ, et al. Effects of daunorubicin and CD95L on retinal function in superfused vertebrate retinaJ. J Ocul Pharmacol Ther, 2005,2
12、1(2):133138.6.阎晓然，董晓光，陈楠，等. 兔眼玻璃体腔植入维甲酸缓释系统防治增殖性玻璃体视网膜病变的药效学研究.中华眼科杂志,2003,39（1O）:621-625.7. 胡正，杨红，胡竹林，等. 维拉帕米抑制原代培养兔视网膜色素上皮细胞增殖的实验研究. 同济医科大学学报,2001 30(4)：371-374.8.Lane RG, Jumper JM,NasirMA, et al. A p rospective, open-label, dose-escalating study of low molecular weight heparin during repeat vitr
13、ectomy for PVR and severe diabetic retinopathy J. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2005, 243 (7) 701 70.9.Yasukawa T, Kimura H, Dong J, et al. Effect of tranilast on proliferation, collagen gel contraction, and transforming growth factor beta secretion of retinal - 6 -pigment epithelial cells and f
14、ibroblasts J. Ophthalmic Res, 2002, 34 (4) 206 212.10. Zheng Y, Ikuno Y,OhjM, et al. Platelet-derived growth factor receptor kinase inhibitor AG1295 and inhibition of experimental proliferative vitreoretinopathyJ. Jpn J Ophthalmo1, 2003, 47 (2) 158 165.11.Scheer S, Morel C, Poisson F, et al. Prevent
15、ion of p roliferative vitreoretinopathy using 5-FU heparin: clinical tolerance and efficacy J.J FrOphthalmol, 2005,28(7):701706. 12.张少冲，李松峰，冷云霞. 等氟尿嘧啶联合低分子肝素防治增殖性玻璃体视网膜病变的临床观察.中国实用眼科杂志,2005 23（4）347-351.13.Cardillo JA, Farah ME, Mitre J, et al. An intravitreal biodegradable sustained release nap rox
16、en and 52fluorouracil system for the treatment of experimental posttraumatic proliferative vitreoretinopathy J. Br J Ophthalmol, 2004, 88 (9)：12011205.14 .梅妍, 袁天国,汪洁,等. 组织型纤溶酶原激活剂、肝素和高三尖杉酯碱对术后增生性玻璃体视网膜病变的抑制作用.中华眼底病杂志,2001；17（1）:24-25.- 7 -15.荣翱，李锦文. 阿霉素联合地塞米松玻璃体内注射的临床应用.中华医学杂志，2002 82（8）：546-548.16.刘金华，魏厚仁，吕源淑，等. 蛇毒制剂对体外培养的兔结膜下成纤维细胞的影响. 中华眼科杂志，2001，37（2）：136-139.17.樊晓晖. 桂北五步蛇纤溶酶金属蛋白酶基
