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1、2 甲状腺结节评估方法和手术选择2.1 甲状腺非毒性孤立结节的术前评估 主要是其性质的初步判断和手术决定。下列情况甲状腺结节恶性的 可能性大应及时手术。甲状腺结节质硬、固定或伴有声带麻痹者；甲状腺孤立结节，颈部又扪及肿大的淋巴结者； 近来甲状腺反复有结节生长者；甲状腺结节，儿童时期有颈部放射治疗史者；20 岁以下的甲状腺结节；男性甲状 腺孤立结节我们资料显示：男 11.6%（5/43） ，而女性只有 3.4%（8/236） ；B 超检查为实质性者；B 超检查为囊 性，穿刺抽液为血性，吸尽后仍有残余块者。2.2 甲状腺结节的术中评估及手术选择 对下列情况要高度怀疑甲状腺癌：术中发现结节质硬者；与
2、周围组 织有粘连者；结节的数目多于一者；结节为实质性者，尤其结节直径大于 4 cm 者；囊实性囊壁突出于甲状腺外且 囊壁不完整者；手术宜行甲状腺叶切除或仅保留甲状腺被膜的甲状腺次全切除术。囊性变者囊壁有葡萄簇样细小 结节突入囊腔，有钙化颗粒，腔内有陈旧性血水，包膜不完整，常常是甲状腺乳头状癌的特征；有完整包膜的实 质性结节，包膜上有丰富血管网剥离时易出血，结节内常可见纤维化、钙化出血和坏死，这常常是甲状腺滤泡性 腺癌的特征。有时局限在腺体内的早期甲状腺癌和甲状腺瘤在临床上较难区别，特别是滤泡性腺癌以及少数具有 包膜的乳状腺癌，除甲状腺内肿块外无其他体征。甲状腺囊肿和乳状头腺癌囊性变在体征上也十
3、分相似。若术中 单纯行甲状腺瘤摘除术，切除的标本术中应及时剖开检查，术中若能发现上述特征，应及时改行甲状腺叶及峡部 切除术。第一阶段发现上述特征未能扩大手术，导致病人短期内做了难度大的第二次手术。第二阶段我们术中有 5 例及时改行患侧甲状腺叶加峡部切除术，其中 2 例术后病检为甲状腺癌。对于术中改行腺叶切除者，术野应用蒸 馏水反复冲洗，以免肿瘤因浸润脱落种植。术后随访 23 年未发现有复发和颈部淋巴结肿大。3 讨论甲状腺结节在临床上是比较常见的疾病，其中有甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺癌等。有时病史和临床 检查都难以确定其性质。尚无理想的方法可提供确切的术前诊断依据。尤其是在基层医院，对手术
4、的选择带来困 难，而手术方式的选择直接影响疗效。细针穿刺涂片检查目前被认为是诊断甲状腺结节最精确可靠的检查1 ， 诊断符合率在 80%以上，国外报道其确诊率可达 90%2 。但在我们基层医院还由于经验的缺乏常出现假阴性假 阳性难作良恶性诊断参考。但可以和 BUS 结合，BUS 发现为囊性，行穿刺检查，若抽吸液纯清，结节完全消失的 可服甲状腺素片抑制治疗，观察 6 个月；若穿刺液为血性，或吸尽后仍有残余块或吸尽后很快又复发者则手术。 甲状腺结节手术与否，我们赞成“除功能性或炎性结节外均行手术治疗” 3 。在手术时，一方面在肿瘤治疗中心 多主张“做甲状腺叶切除而不做结节摘除术” 3 ，我们认为这样
5、虽然干净彻底，但却使 80%90%左右的良性腺瘤 的手术被扩大了，加大了甲状腺功能的相对不足。另一方面，在基层医院又只行甲状腺结节摘除术，导致了 10% 左右的甲状腺癌及其他多发结节的手术不彻底，我们认为这样更不合理。第一阶段由于对甲状腺结节的认识不足， 未能掌握甲状腺叶切除的相关技术，对甲状腺结节一律诊断甲状腺瘤，行单纯甲状腺瘤切除术，具有盲目性，结 果导致有 7 例甲状腺癌误诊误治。甲状腺孤立结节的癌变率为 1%18%，平均为 10%3 。我们统计 1990 年 1 月2004 年 12 月期间甲状腺癌占 4.66%(13/279)。第二阶段我们加强了对甲状腺结节的认识、同时也掌握了甲状
6、腺叶切除和颈部淋巴结清扫手术的相关技术，通过术前检查、尤其是术中甲状腺癌病理肉眼观认识提高，经术中 综合评估使手术的选择趋于合理。虽然由于我们基层医院检查条件的不足，术前不能完全明确诊断，结合术中对 甲状腺结节肉眼观的大体性质判断，尤其是对甲状腺癌大体观的警惕。甲状腺乳头状癌，肉眼所见：肿块境界不 清，可呈放射状或分叶状，少数有(约占 10%)但包膜不完整，切面中央部有纤维化，形成不规则致密瘢痕4 。亦 有描述甲状腺乳头状癌大体观，呈浸润性生长，边界不清，质地坚硬可见颗粒状结构5 。大体上甲状腺滤泡癌 包膜常较厚，包膜上有不规则突出，包膜有细小血管浸润，顺包膜剥离时包膜易出血，若有广泛浸润邻近
7、甲状腺 组织则缺乏完整包膜5 。腺瘤样增生结节与滤泡腺癌相比，前者常常多发且缺乏纤维包膜，不引起明显压迫现 象，出现几个结节时，以其中一个为主且较大，没有血管浸润，而且不出现小结节从大结节发的浸润现象4 。 第二阶段，有 5 例是术中发现结节大体形态异常，改行甲状腺叶加峡部切除术。其中 2 例是囊性肿块，包膜不完 整、腔内有乳头状隆起、切面有钙化、沙砾感；有 3 例实性结节其包膜渗血多、且有 1 例包膜较厚，术后病检 3 例为甲状腺癌。这样未出现甲状腺癌的误治，仅有 1 例对侧复发，再手术率 0.88%（1/114） ，与第一阶段再手术率 10.3%（17/165）差异显著。4 小结导致甲状腺结节手术选择失误主要是相关知识和手术经验的缺乏。临床医生应加强对甲状腺结节的认识，应 具备甲状腺叶切除的知识和经验，应重视术前、术中综合评估。在基层医院，医生应加强甲状腺术中病理学肉眼 观学习判断，从而合理地选择手术方式。
