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1、学习中医诊断学之体会王兆军江苏省淮阴吴鞠通中医研究院（223300）摘要：中医诊断是中医工作者的必修课，验症识脉，辨证施治。但是以证 为先还是以病为先，在现代学医人中，特别是受西医影响，多有迷惑。我随王 绍和先生学习、侍诊二十余年，在中医诊断、临床方药、经典百家、内外各科 收获颇丰，特别是中医诊断的学习，从要义精髓到警示典范，对我以后的从医 生涯起到了非常重要的指导作用。今整理与示，是期望和同仁交流、和后学赏 析。 关键词：中医诊断 要义 警示 典范 王绍和先生（1914-1996）出生于中医世家，六岁读私塾，十六岁随伯父王景和、家父王致和研习岐黄，五年后即悬壶两淮。二十六岁就读于镇江医政学院
2、，民国 36 年当选为淮安县首届医师公会理事，同年代表淮安出席国民政府召开的江苏省中医师公会成立大会。解放后任地区医协会主任，1955 年是南京中医进修学校（现在的南京中医药大学）首届毕业生。先生中医理论功底扎实、临床经验丰富，由于研治乳糜尿、糖尿病有特殊贡献，先后荣获科技进步奖、国家专利、省劳动模范、国务院特殊津贴等荣誉。我于 70 年代末随先生学习中医基础理论，从经典名著到中药汤头都进行了系统的传授，特别先生是对于中医诊断的讲解和见解，使我受益匪浅。尤其是我走上临床以后，更加对中医诊断所具独特的辨思和达识，其诊断的重要性感受良多，体会颇深。现据侍诊记录整理如下，供同仁赏析。 诊断之析义诊断
3、之析义先生说，西医治病，首先确定病名、主用何药治疗，中医则不然，主要在观察疾病之自觉症状和他觉症状，其徵象、舌、脉如何，虽未能确定其病名，但病之因由、传化，均已在医者胸中，而对症下药，往往效如桴鼓，有非意料所及者。此即中医在临证上使用的诊断方法，不同于西医的地方。至於诊断两字之解释：在古文献上，诊，视也，验也，察也；视形候，验缘由，察是非也。史记扁鹊苍公传特以诊脉为名耳；云翔按：北齐书马嗣明精医术，为人诊候，一年前知其生死，断截也，引申之义为决断，断即裁决之意。由此可知，所谓诊断学者，就是医者掌握病人主诉，用肉眼观察所得，视之，候之，验之，占之，然后决断之，则疾病证候群之变化，病者生活环境之情
4、状，天行时令之变迁，皆在医者之心目之中，一无遁情，以此施治，无有不愈者矣。诊断之重要诊断之重要先生临证时对疾病的诊断尤为重视。他认为治病必先识病，医者如对一病证，无精确之诊断，乱投方案，其效难必，设或差忒，生死如在反掌之间。所以俗说看病容易识病难，医者每遇一病症，有丰富的经验，详细的诊察，则虽其病情无论如何复杂，必能投著辄应。不然，医者读书虽多，临床的诊断经验不足，往往隔靴搔痒，治病很难见效。又如舟临大海，舵工无占候风色经验，彷徨失措，覆舟可虞。又所谓丈二金刚，摸不着头脑。如此医者治病，必致愤事。所以古语说学画纸费，学医人费，正是为这种医人而说的。先生教导我们说，医生治病，犹如将之临敌。为将者
5、，固须阅读兵书，然而能征惯战之将，未必全恃兵书。先生举例说：孟河名医费伯雄说，巧不离乎规矩，而实不泥乎规矩；岳忠武不深究阵局，以为阵而后战，本属常法，然运用之妙，在乎一心，尤以临机应变为要；赵括徒读父书，不知合变，卒有长平之败。医生治病，贵在灵活，病情千变，医术千变。所谓变，就是有诊断上的丰富的经验，尽信书，则不如无书。俗话说熟读王叔和，不如临症多，临床诊断之经验，等于阵地上的实际观察，不犹愈於纸上谈兵矣。治病首贵诊断，是古今医家所公认的，但是医者对于诊断不能精密，草率从事，历来医家所引以为戒，苏联医家巴特金说，有正确的诊断，才有正确的治疗，诊断要达到正确，必不是鲁莽粗劣的医者所能完成这任务的
6、。墨子说，必知疾之所自起焉，方能攻之，不知疾之所自起，则弗能攻。就是说要晓得疾之所自起，除了四诊之外，还必须注意到患者生活历史， （如既往、个人、婚姻、家族、女性的经带胎产等等） ，才能了解它的疾病起由。可见中医注重正确诊断，早在公元前三百年左右已经具体而且全面了。先贤之警示先贤之警示先生在临床带教时，经常列举许多警言告诫我当时的草率。他说一般的医生，对于诊断忽略的很多，误人也多。公元的二世纪时，张仲景看到当时一般医生诊断忽略，他感慨地说，观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五
7、十，短期未知决诊，九候曾无彷佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓管窥而已，夫欲视死别生，实为难矣，他对诊断疏忽的医生，在他的伤寒序文里是一个当头棒喝。王叔和说，夫医药为用，性命所系，扁鹊至妙，犹或加思，仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验，他这种说法，就是诊断不怕麻烦的意思。公元六世纪的孙思邈。他更是仁心仁术，抱着恻隐之心，对于病人的关怀和爱护，是我们医家的模范，值得向他学习，他引张湛说：夫经方之难精，由来尚矣，今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之，而寸口关尺，有浮沉弦紧之乱，俞穴流注，有高下浅深之差，肌肤筋骨，有厚薄刚柔之异，惟用心
8、精微者，始可与言兹矣，今以至精至微之事，求之於至粗至浅之思，岂不殆哉，若盈而益之，虚而损之，通而徹之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾，而望其生，吾见其死矣，他深深感慨到医生对诊断上与疾病恰相反，所以向肇祸的医生，提出一个警告。陈无择也说，凡诊须认取二十四字名状，与关前一分相符，推说症状，与病者相应，使无差忒，庶可依源治疗。先生还举例日本汉医，对于诊断病人之精详，亦值得学习。汉医高階枳圆说，诊病有四因，六证，十二候，三诊，七视。四因者，谓外因、内因，内外别因，内外合因；六证者，谓初、中、终、顺、险、逆；十二候者，谓寒热，虚实、浅深、缓急，平间，常变；三诊者，谓持脉，按腹，审禀；七视者，
9、为问原，寻证，望色，观形，听声，嗅气，谛习。盖此五法，三十二则，乃和汉往圣先贤之遗训。而吾门之所历验，苟审诊病源证候者，不可不精究焉。所以研究诊断学术，诚能如此之详细明析，即可以辨别疾病之原因，病位之表里，病情之寒热，病体之虚实，治法之标本缓急等，如指诸掌，判断病症，预计疗效，并非难事。经典之范例经典之范例王绍和先生在临证中，还经常举例验证古代中医诊断的进步范例。他说医生诊断，要根据证候，但所有证候，必须经过慎密的研究，所谓掌握主诉，正是说应该很好掌握着证候的意思，而要想很好的掌握证候，就必须对证候有足够的认识，所谓认识证候，就是辨证。医圣张仲景，重视主诉症状，也重视他觉症状。章次公先生曾举出
10、数例：若酒客病不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也， （辨太阳病脉证并治法第五）淋家不可发汗，疮家虽身痛，不可发汗，衄家不可发汗，亡血家不可发汗，汗家重发汗，心恍惚，心乱，小便已，心疼， （以上均见辨太阳病脉证并治法第六）凡用栀子豉汤，病人旧证溏者，不可与服之。 （辨太阳病脉证并治法第六）妇人中风、发热、恶寒、经水适来，得之七八日， （既往症）热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状谵语者， （现在症）此为热入血室也。 （辨太阳病脉证并治第七）伤寒若吐若下后，七八日不解，热解在里，表里俱热，时时恶风大渴， （主诉）舌上乾燥， （他觉的）而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 （同上）诸亡血虚家，不
11、可与服瓜蒂散。 （同上）病胁下，素看痞，连在脐旁（既往病）痛引少腹，入阴筋者，（现在病）此名脏结，死。 （同上）上面所举的，一是注重病人平时的嗜好，而且发现酒客不喜甜食之嗜；二是所谓淋家、疮家、衄家、汗家，以及诸亡血虚家等说法，不一定完全是现在症，有些可能是既往症；三是病人旧证溏，是专指既往症；四是既往症和现在症并举；五是在主诉以外，尤重视他觉的舌诊，先生说，舌燥且乾，谓视之无液也，然则温病之视省舌苔，以察津液者，仲师已逗其端倪矣，所以后世重舌苔，何尝不发源于仲景呢，足见仲景的诊断，非常精密，而记录的朴实详明，更令人惊异。先生说仲景除重视现症状外，更注意他觉症状。章次公先生亦曾举四例，如：未持
12、脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。 （辨太阳病脉证并治第六）心下痞，按之濡。 （辨太阳病脉证并治第七）少阴病恶寒而倦。 （辨少阴病脉证第十一）病者手足厥冷，言我不结胸，少腹满，按之痛者。 （便厥阴病脉证并治第十二）这里的手叉自冒心，心下痞，按之濡，恶寒而倦，都是配合他觉的诊断而观察的，尤其在病人自言我不结胸，而少腹按之痛，不按，大概是不痛的。更证明仲景随时留意腹证，他觉症状之有无，并不完全凭主诉来决定，这正是仲景的伟大处，和一般医家草率从事者，大有不同。此外，王焘在外台秘要黄胆门中，有在每夜小便中浸白帛片，取色退为验；明之韩天爵、陶節庵等重视风土时令，对于病人的生活
13、环境，有所考验，对于诊断的范围，逐渐广泛而展开；韩懋对疾诊断记录，更臻宏备，它称为六法兼施，和现在的病历，有些差不多；喻嘉言在寓意草中，所言先议病，后用药，对于治疗疾病，在临床上，须注意病家既往症，及现在证候，此与现在医学诊察病人的形式，尤近一致，它在寓意草中，开宗明义便说，从上古以至今时，一代又一代之医，虽神圣贤明，分量不同，然必不能受规矩准绳，以为方圆平直也，故治病必先识病，然后议药，药者所以胜病者也，识病则千百药中，任举一二种，罔之且通神，不识病，则岐多而用眩，凡药皆可伤人，况于性最偏驳者乎。中西之特点中西之特点先生在解放前曾参加国民政府举办的医学院学习西医，所以对西医也有基本认识。他说
14、西医诊断，注重物质之各种检查，专在发病部分寻其实质变化，忽略人之整体，以为病在是矣，甚至如果离开他们，医生便不能十分自信地做出准确诊断。而于人身总体之机能传变，一若如风马牛不相及者，于是治疗对象，集中于病原体之消减，寻到病源，使用特效药，有效时间极迅速，然有不易找到病原者，一极普通之病情，而往往无法治疗，不明原因，竟束手无策，而委为不治者。然而中医诊断注意病之证候群，发生如何病变，应用何药治疗，往往有未经确定病名，而在症候上病变现象可治疗而愈者，类似者不一而足，在广大农村中，无完善病理检查之设备，无法或不易检查，而中医能有明确证候之诊断，不问其病原菌究属为何种，即可施以治疗，故中医之诊断，因有
15、其常处而傲立于世。但最新的科学的检查，并不是不必要，科学借鉴，乃是拓展了中医的四诊，丰富了中医的学术，相得益彰，不若个别孤僻思想，固步自封，不能与时俱进，也是不对的。现在这些新的检查方法，发掘了向来不知的疾病及其症状，促进了疾病之早期诊断，和早期治疗，其中许多非常重要，做中医的也不可偏废对其学习和使用。 作者简介：王兆军王兆军副主任中医师 业务专长：中医肾病、妇科、乳糜尿、糖尿病等历任：淮阴县乳糜尿专科医院院长淮阴县人民医院副院长淮阴县妇幼保健院院长淮安市淮阴区疾控中心主任淮阴吴鞠通中医研究院院长社会兼职：中华中医药学会文化专业委员会委员，江苏省中医药学会理事兼省名家流派研究会副主任委员，兼中
16、医院管理专业委员会委员、中医内科专业委员会委员，江苏省性学会理事，淮安市中医药学会副会长，淮安市中西医结合学会常务理事，淮安市针灸学会常务理事，淮安市科协委员，淮安市科普专家讲师团成员，淮阴区政协委员，淮阴区科协常委，淮阴区中医药学会常务副会长。荣获：江苏省优秀科技工作者江苏省首届优秀青年中医药工作者淮安市中医学术技术带头人淮安市“533”工程首批拔尖人才培养对象淮安市劳动模范荣立淮安市政府三等功淮阴区有突出贡献的专业技术人员等称号江苏省性学会科技三等奖一项，江苏省中医药科技三等奖一项淮阴市科技进步二等奖、四等奖各一项淮阴县科技进步一等奖、二等奖各一项国家发明专利一项发表学术论文二十三篇，主编医学专著三部，副主编医学专著二部。
