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1、1处理急危重症患者流程预案处理急危重症患者流程预案1门、急诊值班医师出诊,遇到急危重症患者,急诊 5min 内到位,在给予必要初步治疗同时,通知门、急诊主任,或病区值班医师,并要求 10min 内到位。急危重症患者急诊留观不超过 3d,门、急诊病历要求书写规范,值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。如患者无足够经济能力,经请示院方(白天为医务部、门诊部,夜间为院总值班)为抢救生命,可予抢救性治疗,包括入院、手术。2转入患者,应从来源科室获得充分医疗资料,了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况,留意家属心态,警惕已经潜在的医疗纠纷。3立即完成首次病程志、转入志,8h 内完成住院病历,明
2、确主管医师,做好监护,住院医师随时查看巡视患者,出现病情变化随时记录。当日主治医、副主任医师及时查房,组织治疗抢救,并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论,认真做好记录。4白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班,并做好交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者,掌握病情。5以后,住院医师每日至少 2 次查房,每天一次病程记录。主治医师每日查房,3d 内有副主任以上医师查房,病历应及时反应病情变化,重要诊治过程,如上级查房,会诊等内容,并妥善安全保存病历。6必要时通知医务部或院领导,以便调配医疗设备,组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在医疗纠纷,严重欠费等情况,应及时
3、向医院汇报,并呈交书面材料。7确保各种医疗、急救设备状态良好,随时投入使用。对需外2借设备明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作,必要时应请医务部协调,避免向患方暴露医院内部分歧。8及时追踪重要化验检查结果,并妥善保存。9若需手术则必须进行术前讨论(急诊、抢救性手术除外) ,由科主任主持,术者必须参加,填写术前讨论单,病历中做详细记载。严格把握手术适应证,14 岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后 24h 内完成,术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。10注意用药原则,药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。11做好知情同意工作,向患者家属或其委托人交代病情,
4、告知患者或家属下列情况:(1)诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要药物的不良反应。(2)诊治可能引起的医源性不良反应后果及可能采取的矫正措施。(3)植人物;(4)需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用。(5)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况;(6)术中发现与术前诊断不符;(7)切除术前未交代的脏器;(8)搬动患者可能造成危险;(9)有创操作需征得患者或家属同意后,签署相关知情同意书,以示确定。(10)向患者及家属交代病情时,应注意内容始终连贯一致,如产生医疗纠纷,应及时报告科主任或医务部,以做好病情解释等各项工作。3(11)因病情需要转科时,应与转出科室取得联系,做好准
5、备再行转科,并于当天完成转科记录。12强化制度保障(1)切实落实首诊负责制:在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边,询问病史、检查患者并做出初步诊断,开出抢救治疗医嘱,不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者,术前手术医师要完成必要的病例资料记录。紧急情况确无时间的可以在术后 6h 内据实补记医嘱和病历,但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准,而不是从手术后开始。(2)强化医务人员的告知意识:做出初步诊断后,首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案,下一步需要进行的检查或治疗,并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗,要明确告知其并发症和危险程度
6、,取得其同意和签字,必要时派人陪同患者进行检查。凡是应该告知未告知,告知不详细,应记录未记录或记录不及时、不详细,应陪同未陪同,应会诊未会诊或会诊不及时等,一旦发生纠纷后果,由主管或值班医师负主要责任,由科室主任负次要责任。(3)强化医师的主导地位:经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况,有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化,以便于医师掌握患者病情,及时向患者家属通报。(4)强化科主任领导和医师分级负责制度:任何医师都必须服从科主任的安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告,发生问题由下级医师负主要责任。凡下级医师已报告,上级医师或科主
7、任不到场或未及时到达者,发生问题由上级医师或科主任负主要责任。(5)强化院内会诊管理:在紧急情况下,首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊,由首诊科室负主要责任。凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者,4会诊医师负主要责任。(6)加强转科患者管理:入院后患者因诊断有变紧急转入其他科室,首诊医师必须开出入院后医嘱,书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等,并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料,并在记录时间一栏后加括号注明“补记”字样。上述记录时间以患者实际开始治疗为准,不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决,有争议及时向各自科主任报告,凡因扯皮而不及时完成病历资料者,引起的一切后果由相关科室分担。(7)患者或其家属要求转院或转科时:要全面权衡并尽量满足其要求,如确因病情危重不能转运,要向患者详细解释并取得同意和签字。如患者家属坚持转院,应向上级医师或主任报告,并在病历记录中及时记载,请家属签字后同意转出,不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。