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1、20132013 年外科医疗质量与年外科医疗质量与安全教育计划安全教育计划时间时间培训内容培训内容一月份一月份抗菌药物的合理应用（抗菌药物的合理应用（1 1）二月份二月份抗菌药物的合理应用（抗菌药物的合理应用（2 2）三月份三月份单病种质量管理制度单病种质量管理制度四月份四月份危急值管理制度危急值管理制度五月份五月份归档病历质量管理归档病历质量管理六月份六月份临床合理用药管理制度临床合理用药管理制度七月份七月份临床输血管理制度临床输血管理制度八月份八月份死亡、危重病例讨论管理制度死亡、危重病例讨论管理制度九月份九月份手术管理制度手术管理制度十月份十月份医患沟通管理制度医患沟通管理制度十一月份十
2、一月份转院、转科制度转院、转科制度十二月份十二月份医疗安全（不良）事件上报制度医疗安全（不良）事件上报制度一月份医疗质量与安全教育一月份医疗质量与安全教育/ /培训记录培训记录时时 间间地地 点点外科医生办公室外科医生办公室主持人主持人张爱民张爱民参加人员签到：参加人员签到：主要内容：主要内容： 抗菌药物的合理应用（抗菌药物的合理应用（1 1）200938 号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发（卫办医发20084
3、 8 号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定 的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进 一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据 2008 年度全国抗菌药物临床应用年度全国抗菌药物临床应用 监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下： 一
4、、以严格控制一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应 用的管理用的管理 医疗机构要重点加强医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术类切口手术 一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持 续时间。给药方法要按照续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前有关规定，术前 0.5-2 小时内小
5、时内 ，或，或麻醉麻醉开始时首次给药；手术时间超过开始时首次给药；手术时间超过 3 小时或失血量大于小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第，术中可给予第 二剂；总预防用药时间一般不超过二剂；总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至 48 小时。小时。 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临 床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不床应用品
6、种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不 良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 三、严格执行抗菌药物分级管理制度三、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“ 特殊使用特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药 物的处方权限。物的处方权限。“特殊使用特殊使
7、用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染 或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使 用。医师在临床使用用。医师在临床使用“特殊使用特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 医疗机构要按
8、照医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌要求，加强临床微生物检测与细菌 耐药监测工作。三级耐药监测工作。三级医院医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期 分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实 际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目
9、标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医 务人员。务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应慎重经验用药。的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用 ，根据追踪细菌耐药监测结果，
10、再决定是否恢复其临床应用。，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用 管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐 步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌 药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制
11、度，切实采取措施推进药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进 合理用药工作，保证合理用药工作，保证抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的落实。的落实。二月份医疗质量与安全教育二月份医疗质量与安全教育/ /培训记录培训记录时时 间间地地 点点外科医生办公室外科医生办公室主持人主持人张爱民张爱民参加人员签到：参加人员签到：主要内容：主要内容： 抗菌药物的合理应用（抗菌药物的合理应用（2 2）常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈
12、部外科（含甲状腺）手颈部外科（含甲状腺）手术术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手经口咽部粘膜切口的大手术术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围周围血管外科血管外科手术手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝腹外疝手术手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肟
13、；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科胸外科手术手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科泌尿外科手术手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手应用人工植入物的骨科手术术(骨折骨折内固定术、脊柱融内固定术、脊柱融合术、关节置换术合术、关节置换术)第一、二
14、代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科妇科手术手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛头孢呋辛 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g
15、。 3. 对对 -内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物过敏过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选 用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣 膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉 素预防感染。素预防感染。三月份医
16、疗质量与安全教育三月份医疗质量与安全教育/ /培训记录培训记录时时 间间地地 点点外科医生办公室外科医生办公室主持人主持人张爱民张爱民参加人员签到：参加人员签到：主要内容：主要内容： 单病种质量管理制度单病种质量管理制度单病种临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意 度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求，结合我院情况制定本制度。 一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明 确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和 时间顺序性的患者照顾计划。 二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。 三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合 资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务 人员要
