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1、时间年月日 （第 1天 ）年月日 （第 2 3 天）主要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、 实 施溶栓应用评估等采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完善辅助检查 做出初步诊断及拟定诊疗方案密切观察、 防治并发症， 病重者给予心电监护， 并予风险告知或病重（危）告知及签字与家属沟通，交代病情及注意事项 完成病历书写和首次病程记录病重患者继续重症监护 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 完成病程记录 上级医师查房 完善入院检查重点 医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理病重或病危通知 病情较重者可重症监护低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻
2、饲饮食 持续（间断）吸氧 监测血压 监测血糖（血糖异常者） 内科基础治疗：抗凝治疗（脑梗死急性期及进展性脑卒中、栓塞性梗死首选） ： 低分子肝素钙 4100u 皮下注射bid ；有严重肾功能损害者用普通肝素。适应症： 房颤、 有浅在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：NIHSS评分 15 分；头颅 CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象；APTT 、INR、或血小板计数超过正常范围。抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片 75mg-100mg每日一次。降纤治疗：5%GS+ 纤溶酶注射液 100u 静滴长期医嘱 中风病护理常规 分级护理病重或病危通知 低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲
3、饮食 病情较重者重症监护 持续（间断）吸氧 监测血压 监测血糖（血糖异常者） 内科基础治疗静点中西药注射液 改善脑循环：( 任选一组 ) 0.9%氯化钠注射液 250ml 奥扎格雷钠注射液 80mg*1 支 0.9%氯化钠注射液 250ml 曲克芦丁注射液 2ml*8-10 支等 活血化瘀通络：( 任选一组 ) 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 丹参酮注射液 16ml-24ml 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 血栓通注射液15ml-25ml 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 红花注射液 15ml-25ml 济源市中医院中风病（脑梗死）急性期中医
4、临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码： BNG080 、ICD-10 编 码：I63 ） 疾病分期为急性期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分 住院日期：年月日 出院日期：年月 日标准住院日21 天实际住院日：天每日一次。（脑梗塞急性期及急性进展期首选，根 据纤维蛋白测定量调整用药剂量）。调脂、稳定斑块：他汀类药物：如辛伐他汀片20mg 或阿托伐他汀片20mg 每日一次等。 其他基础疾病 （如高血压病、 糖尿病、 冠心病等） 的治疗。 静点中西药注射液 改善脑循环：( 任选一组 ) 0.9%氯化钠注射液 250ml 奥扎格雷钠注射液 80
5、mg*1 支 0.9%氯化钠注射液 250ml 曲克芦丁注射液 2ml*8-10 支等 活血化瘀通络：( 任选一组 ) 0.9%氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液 250ml 丹参酮注射液 16ml-24ml 0.9%氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液 250ml 血栓通注射液15ml-25ml 0.9%氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液 250ml 红花注射液 15ml-25ml 0.9%氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液 250ml 丹红注射液 4ml-10ml 0.9%氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 20ml-40ml 0.9%氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液 250m
6、l 灯盏花素注射液20ml 促进脑代谢、清除自由基：(任选一组 ) 0.9%氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液 250ml 胞磷胆碱钠注射液 0.5-1.0 吡拉西坦氯化钠注射液 50ml 等 中医辨证 口服中药汤剂（中脏腑及不能进食者暂不予或 鼻饲） 风火上扰证 : 天麻钩藤饮加减 风痰阻络证： 化痰通络方加减、半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减、痰热腑实证： 星萎承气汤加减、大承气汤加减 阴虚风动证： 育阴通络汤加减、镇肝熄风汤加 减 气虚血瘀证：补阳还五汤加减 口服中成药：降粘通络胶囊、血滞通胶囊、心 脑康胶囊、晕痛定胶囊、醒脑再造胶囊、养血清脑颗粒、血栓肠溶胶囊等选择一到两种。 病情平稳者早
7、期针灸、康复治疗。 临时医嘱 完善入院检查 血常规、尿常规、便常规+潜血肝功能、电解质、血脂、血糖、血流变、0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 丹红注射液 4ml-10ml 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 20ml-40ml 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 灯盏花素注射液20ml 促进脑代谢、清除自由基：( 任选一组 ) 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 胞磷胆碱钠注射液 0.5-1.0 吡拉西坦氯化钠注射液 50ml 等 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 良肢位摆放和关节被动运动病情平稳者针灸治疗 病情平稳者康复
8、训练临时医嘱继续完善入院检查甲功五项、抗“O ”、类风湿因子、血沉、C反 应蛋白 C肽、胰岛素抗体（空腹、餐后2小时） （注：糖尿病病人必查） 心电图胸部 X 线透视或胸部 X 线片 心肌坏死标志物。凝血检查 乙肝五项 TCD （必要时选择加做颅外段） 血管功能评价（颈部血管彩超） 头颅影像学检查（CT 或 MRI） 可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肿瘤标志物全套、头颅 MRA、CTA 、心脏彩超、 24 小 时动态血压、 动态心电图监测、脑电图、 双下肢血管彩超等。主要 护理 工作护理常规 完成护理记录 I 级 护理 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 静脉抽血 耳穴压豆
9、穴位贴敷 中药熏洗中药雾化、灌肠 艾灸、拔罐、TDP 照射配合急救和治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理根据 患者病情和危险性， 分层指导患者 的康 复 和锻 炼病 情 变 异 记录无有，原因： 1. 2.无有，原因： 1. 2.责 任 护 士签名医师 签名时间年月日（第 414 天）年月 日 （第 1520 年月日（第 21 天）主 要诊 疗 工 作上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症治疗效果、危险性和预后评估上级医师查房与诊疗评估， 明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断加强中医康复评价与实施 防治
10、并发症干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、 预后和出院评估 进行健康宣教初步形成康复和二级预 防方案 交代出院后注意事项和随访方案 完成出院总结 通知出院重 点 医 嘱长期医嘱 中风病护理常规分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 内科基础治疗 静点中西药注射液 中医辨证 口服中药汤剂 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱 中风病护理常规分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病 饮食 内科基础治疗 中医辨证 口服中药汤剂针灸 推拿康复训练 其他疗法临时医嘱复查异常检查的项目 酌情进行认知功能评价 病情
11、变化时随时进行中 医辨证。出院医嘱 出院带药门诊随诊主 要护 理 工作配合治疗 生活与心理护理 根 据患者病情指导患者的康复和锻炼配合康复配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患 者的康复和锻炼 配合康复 配合健康宣教 协 助 患 者 办 理 出 院 手 续出院指导 健康宣教病情 变异记录无有，原因： 1.2.无有，原因： 1. 2.无有，原因： 1. 2.责任护士 签名医师 签名时间年月日（第 17 天）年月日（第 827 天 ）年月日（第 28 天）主要诊疗工作询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、康 复评 估、认知功能评价和预后评估 等 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完
12、成病历书写和病程记录 防治恢复期并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项 上级医师查房：诊断、确定治疗方案 确定危险因素上级医师查房：根据病情调整 治疗方案 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 形成个体化二级预防方案防治恢复期并发症 健康宣教疗效、预后与出院评估向患者交代出院 后 注意事项和随访 方案， 预约复诊日期 完成出院总结 形成个体化二级 预 防方案重点 医 嘱长期医嘱中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食内科基础治疗 辨证静点中西药注射液0.9%氯化钠注射液 250ml 奥扎格雷钠注射液 80mg*1 支 0.9%氯化钠注射液 250ml 曲克芦丁注射液 2ml*8-10
13、支等 活血化瘀通络：( 任选一组 ) 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 丹参酮注射液 16ml-24ml 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 血栓通注射液 15ml-25ml 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 红花注射液 15ml-25ml 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 丹红注射液 4ml-10ml 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 20ml-40ml 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 250ml 灯盏花素注射液20ml 促进脑代谢、 清除自由基： ( 任选一组 ) 0.9%氯化钠或 5% 葡萄糖
14、注射液 250ml 胞磷胆碱钠注射液 0.5-1.0 吡拉西坦氯化钠注射液 50ml 等长期医嘱中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食 中医辨证口服中药汤剂 口服中成药针灸 推拿 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 内科基础治疗临时医嘱康复评价 酌情进行认知功能评价复查异常检查的项目出院医嘱出院带药 门诊随诊济源市中医院 中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（ TCD 编 码： BNG080 、ICD-10 编码：I63 ） 疾病分期为恢复期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日 出院
15、日期：年月日标准住院日28 天实际住院日：天中医辨证 口服中药汤剂 风火上扰证: 天麻钩藤饮加减 或羚角钩藤汤加减 痰瘀阻络证：化痰通络方加减、半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减、痰热腑实证：星萎承气汤加减、 大承气汤加减 阴虚风动证：育阴通络汤加减、 镇肝熄风汤加减 气虚血瘀证：补阳还五汤加减 口服中成药：降粘通络胶囊、血滞通胶囊、 心脑康胶囊、 晕痛定胶囊、 醒脑再造胶囊、养血清脑颗粒、血栓 肠溶胶囊等选择一到两种。针灸治疗 推拿治疗中药熏洗治疗 其他疗法康复训练 临时医嘱康复评价认知功能评价 血常规 尿常规、便常规+潜血肝功能、肾功能、血糖、血脂、 血流变、电解质、C-反应蛋白 乙肝五项 凝血功能心电图颈部血管彩超胸部 X 线透视或胸部 X线片主 要护 理工作配合治疗生活与心理护理 根 据患 者病 情指 导康复 和锻炼配合康复和健康宣教配合治疗生活与心理护理 根 据患 者病情 指 导康 复和锻 炼配合康复和健康宣教协助患者办理出院手续 出院指导 健康宣教病 情 变 异 记录无有，原因：1. 2.无
