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1、大余县人民医院儿科用药错误应急处置演练大余县人民医院儿科用药错误应急处置演练演练时间：演练时间：演练地点：演练地点：演练目的演练目的：1.为了提高护理人员对执行用药的应急处理能力。 2.为了提高护理人员对各项制度流程掌握情况。 3.通过这次的演练了解现有的应急流程的可行性，及时发现缺陷，进行持续 改进。 4.通过这次演练，进一步提高护理人员应对突发事件的处理能力。 5.掌握对用药错误紧急情况下处理流程。演练领导小组成员：演练领导小组成员：总指挥：总指挥：副总指挥：副总指挥：演练成员：演练成员：签名：签名：记录人记录人 职责：负责全程记录工作三三、演练相关事项、演练相关事项演练时间：演练时间：
2、演练地点：演练地点： 演练设定场景：演练设定场景：我科护士在执行 24：00 治疗时，因查对不仔细，导致用药错误。 四四、场景、场景一一（旁白）：（旁白）：2016 年 月 日晚上 23：50 时，P 班护士古桂莲在执行 24：00 治疗时，询问睡眠中 68 床患儿家属姓名、床号，家属给予回应“嗯” 后，予以挂液并核对输液卡后将药水输入 68 床患儿体内。液体输注一半时，患 儿家属醒来上厕所，发现所输注的液体不是她小孩的，应即呼叫护士，护士随 即查看，发现 73 床患儿美洛药液输注到 68 床患儿体内，68 床的青钠药液还在 治疗车上。护士立即停止输液，观察患儿的生命体征及口唇、面色情况并向患
3、 儿家属解释，予更换生理盐水及输液器，通知值班医生、护士长、科主任：医 生查看患儿，询问有无不适，并向患儿家属解释致歉，家属同意继续观察。 演练流程：演练流程： 2016 年 10 月 19 日晚上执行 24：治疗时 P 班护士：“您好”是 68 床豆豆吗？ 我现在给你接药水，打的是消炎药。 家属：嗯！P 班护士：护士拿着药液卡核对患儿身份识别带：核对无误：予以接液体。说 到：“宝宝药水已经接了，打完了及时按呼叫器通知我们”： 家属：知道了，并继续睡觉,醒来时查看患儿液体有无输完，发现输注的液 体更本不是她宝宝的，立即呼叫护士：“护士快来，这瓶药水更本不是我家宝 宝的，你们怎么回事” ， 并不
4、停的质问： P 班护士：第一时间赶到病房查看，发现把 73 床美洛输注到 68 床患儿体内， 68 床青钠仍在治疗车上，护士立即停止输液，观察患儿的生命体征及口唇、面 色情况，并赔礼道歉。 P 班护士：“不好意思，对不起，我现在观察了小孩的生命体征，面色、口唇 红润，四肢温暖：我马上通知医生过来，现在给豆豆换一瓶盐水和输液器。 ”护 士给予更换生理盐水及输液器，通知医生。 P 班护士：“医生你好，我把 73 床的美洛输注到 68 床患儿体内，请您去看一 下 68 床的小孩。 ” 医生过来查看 68 床的患儿，护士电话通知病区护士长讲明事件的经过。 家属：“医生你快过来看一下我的宝宝，护士打错针
5、了，出了事怎么办？” 医生：“好的，我先给你小孩检查一下，现在你的宝宝生命体征平稳，也没有 发现皮疹，宝宝现在打的美洛和青钠是同一类消炎药，一般来说是不会出现不 良反应的，你现在观察一下宝宝的情况，有什么问题及时通知我们。 ” 家属：“那我们怎么观察啊？我怎么知道我宝宝不舒服呀？” 医生：“比如说你小孩出现呼吸急促，面色不对，身上起皮疹，及时按呼叫器 告诉我们。 ” 家属:“好吧，那我先观察一下。 ” 医生打电话通知科主任。 护士长：“你好，豆豆妈妈。 ” 家属：“你是护士长是吧，就是这个护士打错药了，我家小孩有什么问题谁负 责啊。 ” 护士长：“豆豆妈妈，对不起，是我们护士疏忽，导致用药错误
6、，刚才医生也 向你解释了，我们护士也会及时巡视观察你小孩的。 ” 家属:“那你们护士一定要多过来观察我的宝宝。 ” 护士长：“一定一定的，这是我们科室的刘主任。 ” 康主任：“豆豆妈妈，你好，首先向你道歉，我们的医生也给你小孩检查了一 下，目前你宝宝的情况还好，我们会多观察你宝宝，请你放心。 ” 家属:“好吧。 ” 3、病区护士长于次日八点电话上报护理部郭主任，病区护士长：“主任，您好， 我们科昨天晚上发生了一起用药错误的不良事件。 ” 针对该事总结：护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量， 确保患者生命安全的需要，护理安全是不可忽视的永恒话题：我们要做到“病 人第一、安全第一
7、”的职业理念！ 场景三：（旁白）场景三：（旁白） 1、护士填写护理不良事件上报 2、护理部召开护理安全管理委员会，对该事件讨论、分析、提出整改措施。 3、患儿于 2016 痊愈出院，家属无异议。六、演练后总结：六、演练后总结：（一）存在问题（一）存在问题1、处置同时未及时电话呼叫医生，而是护士离开病房叫医生。 2、换下的液体未封存。 3、输液瓶瓶签、输液卡床号、姓名有涂改。 4、家属一直抱着患儿，不利于病情观察。 5、重新换上的治疗液，护士未做好双向核对及三查八对。 6、未做“用药指导。 ” 7、讨论不良事件时应邀科主任，医生一同参加。 8、更好生理盐水时未再次查对，未调滴速。 9、医生在向病
8、人家属解释时未向家属表示歉意。 10、主任听诊时间过短。 11、在分析讨论时，护士对于整改措施的提出不具体。 12、未给患儿家属心理安慰，缓解家属紧张情绪。 13、未观察及进行护理记录。 14、未鼓励患者家属参与安全管理。 15、科室分析后才上报护理部。 （二）整改措施（二）整改措施 1、认真执行身份识别查对制度、输液查对制度、严格执行静脉输液操作流程。 2、一旦发现护理不良事件沟通制度及时落实及处置规范。 3、不良事件讨论分析、上报流程应规范。 4、 “三查八对”落实到位，操作前、操作中、操作后再次查对。 5、医生向病人解释时，为平息家属的怒气先向家属表示歉意。 6、主任听诊时要向平时工作一
9、样认真听诊。 7、在分析讨论时护理分析原因应从自己、病人、家属、环境时段进行分析不良 事件的发生，对于提出的措施更有具体化。 8、护士发现用药错误后应沉着冷静，做好家属的心理安慰。 9、加强用药指导。 10、发生不良事件根据不良事件与近似错误的处理及时报告上级护理部或有关 部门，再进行分析讨论。 11、对用药错误的输液瓶进行双方查对、必要时封存。 12、护士加强对病人生命体征的观察，并做好护理记录。 13、让家属参与安全管理。 14、完善并修订流程。应急预案应急预案1、发生用药错误后，应立即停止所给药物，并立即通知医师，报告护士长。 2、采取积极有效的补救措施，对有可能威胁患者的安全的药物必须
10、立即准备好 抢救措施，遵医嘱采取相应措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损 害降至最低程度。 3、观察用错药后的反应及处理效果。 4、保留药液或空瓶，不得销毁，必要时按程序封存，以备检验。 5、做好患者及家属安抚工作。 6、密切观察病情，做好护理记录。 7、当事人主动报告科主任、护士长、按规定上报不良事件，科室组织讨论分析， 持续改进工作。用药错误应急预案（演练后修改）用药错误应急预案（演练后修改）1、发生用药错误后，护士再次核对确定是否用药错误，并立即停止所给药物， 观察监测患者生命体征，并立即通知医生，报告护士长。 2、更好生理盐水，保持静脉通路，采取积极有效的补救措施，对有可能威胁患
11、 者的安全的药物必须立即准备好抢救措施，遵医嘱采取相应措施，避免或减 轻对患者身体健康或将损害降至最低程度。 3、观察用药错误后的反应及处理效果。 4、保留药液或空瓶，不得销毁，必要时按程序封存，以备检验。 5、做好家属安抚工作、解释工作。 6、密切观察病情、做好护理记录。 7、当事人主动报告科主任、护士长、按规定上报护理不良事件。 8、科室组织讨论分析，做好防范措施和持续改进工作。用药错误处理流程（演练后修改）用药错误处理流程（演练后修改）发生用药错误护士再次核对确定是否用药错误立即停止所给药物观察监测生命体征上报护理部，科室组织讨论分析密切观察，做好护理记录及交接 班保留药液和空瓶，安抚患者及家 属更换生理盐水：保持静脉通路， 积极采取补救措施整改，做好防范措施立即通知医生、报告护士长
