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1、疑似水痘病例流行病学个案调查表疑似水痘病例流行病学个案调查表 年度年度_病例编号:_一、病例调查情况一、病例调查情况1. 报告日期：_年_月_日/报告单位：_2. 调查日期：_年_月_日/3 调查人员：_4. 病例姓名：_5. 出生日期:_年_月_日/或年龄（只在无法获得出生日期时填写）:_岁（月龄换算成岁，留两位小数）.6. 性别：男 女 7. 职业：幼托儿童 散居儿童 小学生 中学生 大学生 教师 医生 其它如为幼托儿童或中小学生，则班级为：_停课日期_年_月_日/8. 居住地址：_9. 是否失访：是 否10. 外来人口：是 否 不详如果是，来自省：_来京日期：_年_月_日或来京距离发病时
2、间 三周及以内 三周以上11. 家长姓名：父亲：_ 母亲:_12. 联系电话：_二、临床表现二、临床表现1. 是否发热：是 否2. 发热日期：_年_月_日/3. 出疹日期_年_月_日/出疹程度： 轻度（50 个散在皮疹） 中度（50-500 个皮疹） 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）4. 肺炎：是 否 不详5. 脑炎：是 否 不详6. 小脑共济失调：是 否 不详7. 皮肤感染：是 否 不详8. 其它继发感染：是 否 不详9. 血小板减少症：是 否 不详10. 其它并发症：是 否 不详11. 住院：是 否 不详12. 死亡：是 否 不详死亡日期：_年_月_日/13.住院/死亡病例摘抄_三、
3、流行病学史三、流行病学史发病前 3 周内接触史：水痘确诊病例；水痘疑似病例；带状疱疹病人 不详如有接触史，接触地点医院 学校 家中 社区 其他四、免疫史四、免疫史接种过水痘疫苗 是 否 不详如是, a.免疫史来源： 接种证 接种卡（信息系统） 家长回忆其它b.接种次数1 次 2 次及以上 c.第 1 剂接种时间_年_月_日或接种时间距发病 d. 第 1 剂接种地点北京 原户籍地 其它e. 第 1 剂疫苗类型进口 国产 不详f.第 2 剂接种时间_年_月_日或接种时间距发病42 天 满 43 天但不足 1 年 满 1 年但不足 3 年 满 3 年但不足 5 年 满 5 年但不足 10 年 10 年及以上 不详g. 第 2 剂接种地点北京 原户籍地 其它h. 第 2 剂疫苗类型进口 国产 不详五、疫情性质五、疫情性质散发 暴发 突发（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21 天）暴发或突发疫情编号_(区县+年份+2 位编号)六、分类六、分类1病例最后分类：临床诊断 确诊 排除2诊断日期：_年_月_日/
