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1、护理病历书写规范,前提知识,什么是护理程序？包括几个步骤？,A,B,C,D,一、什么是护理病历？,是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。,二、病历书写的基本要求,1、内容要全面真实。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日 期、时间、签名以示负责。,完整护理病历包括： 1、护理病历首页 2、病人健康教育实施单 3、护理诊断项目单 4、护理病程记录单
2、(PIO记录单) 5、护理记录单 6、出院计划单,三、护理病历的格式与内容,目前我国护理病历主要用于临床住院病人。1、护理病历首页：一般要求在病人入院后24h内完成。内容(1)一般情况；(2)健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾；(3)身体评估；(4)相关铺助检查(各种实验检查、器械检查)；(5)主要护理诊断。格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。,2、护理计划单,(1)针对主要护理诊断，按重危缓轻排列，预计达到什么目标，需要采取什么措施，护理效果如何，作全面系统地记录，见书P352，表10-1。(2)标准护理计划单：在“护理措施”栏，以
3、“标准”、“附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐，减轻工作人员负担。(3)在周转快的ICU、CCU、小儿科、外科病室，采用P I O形成书写较简明、直接，便于每班及时评价，较好地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用“护理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录。,3、护理记录单(重危病人用，出入液量及病情记录)见书P354表10-4。4、健康教育单。5、出院计划单。,四 、书写护理病历的目的,1.用于对护理工作的评估。护理病历除了可传达信息以外，还可记录、了解为病人提供的护理实践是否适宜。2.作为继续教育和护理科研的资料。3.通过护理病历的记录，可明确护理过程中的责任所在。护理工作是数名护理人
4、员在24h交替完成的，通过记录可了解每人工作完成情况。一旦出现特殊情况，护理病历可使护患双方利益得到法律保护。,五、护理病历的书写,1.入院资料评估：对于新入院病人，通过与其交谈、观察和护理体检等方法，有系统、有目的收集资料，如患者一般情况、入院原因、入院诊断、临床症状、既往史、生命体征、生活习惯（饮食、排泄、卫生、运动、着装），社会背景（工作环境、人际关系），视力及听力、过敏史、家庭构成、遗传病、医生关于治疗的指导、患者对疾病的理解程度等。,六、护理病历的书写,护理病历记录的范围除专业以外应扩展到患者心理、护士提供服务，护患相关权利义务等等。主要有以下10各方面：,护理病历记录范围：,患者及
5、家属主诉的不适感觉和症状;巡视病房观察到的病情变化及并发症先兆；突发病情及抢救过程（与医疗记录一致）；护士通过护理手段解决患者需求与舒适问题的目的告知；临床执行的急查、特殊检查、治疗；,住院期间所做的健康教育主要内容及结果；患者反常情绪；请假外出的目的、时间、准假手续及院返回当时情况；患者拒绝接受检查治疗、护理及其他意向表达；病情情况报告医生的时间、姓名和医生当时指示方式；,七、护理诊断,护理诊断是指病人由于疾病而引起的现存的或潜在的行为反应及健康问题。包括生理、心理、社会3个方面。护理诊断不是医疗或病理诊断。如一体温39病人，可以下体温过高，而不能下感冒。护理诊断排列的序号：优先解决生理的需
6、要，如大出血病人，第一个诊断是“组织灌注量的改变”优先解决病人以为最重要的问题，前提是治疗、护理原则不冲突，如一个以急性肺炎入院的病人，主诉5天未解大便，腹胀明显，第一个护理诊断应该是“便秘”优先解决现存的健康问题，但不可忽视有危险的问题。,护理诊断,找护理问题时，不要把所有症状作为护理问题提出来，如老年人常见的便秘、失眠，假如这些症状不很突出，不是这次住院的主要问题，而且病史长，经过多种方法效果不佳，或者自己能解决，最好不列为护理问题提出来（心脑血管病除外），因为提出来没有有效的措施帮助解决，意义不大。,骨科常见的一个护理诊断： 是否有皮肤完整性受损的危险,危险因素：肢体偏瘫意识障碍躯体活动
7、障碍感觉障碍躯体被约束营养状态改变排泄物或分泌物刺激躁动老年人皮肤营养状况差,八、护理目标：病人保持皮肤完整，不发生压疮；病人能够叙述预防压疮发生的方法；病人能够保持良好的营养状况；,九、护理评估：,评估全身皮肤一般状况，如颜色、弹性、温度、湿度；评估骨隆突部位的皮肤情况，如骶尾部、髋部、肩胛部、肘部、足跟、内外踝、膝盖内外侧、枕部、耳廓等；评估皮肤感觉障碍程度；评估有无尿、便失禁；评估病人的活动能力评估饮食情况、营养状况；,护理评估：,评估病人对皮肤受压的感觉情况、能否自主更换体位；评估病人的意识状态；评估固定约束装置的使用；评估老年人皮肤特殊改变，弹性；评估诱发皮肤受损的外界因素，如床单位
8、潮湿、机械摩擦、褥垫软硬等,十、护理措施：,定时观察记录皮肤状况；定时协助病人翻身，一种姿势持续时间不能超过2h，受压严重时，如受压发红的部位在翻身1h后压红未消失时，必须增加翻身次数； 翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤；避免局部刺激，保持床单位平整、无皱褶、无渣屑、清洁干燥、及时更换潮湿的病服、被、褥、单子等；放取便器时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。,护理措施：,促进局部血液循环，受压部位用热毛巾局部按摩或用红花酒精按摩；大小便失禁患者应及时清理，保持清洁；补充充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力；定时观察固定约束装置部位皮肤情况；教会病人及家属预防压疮的方法；,十
9、一、书写护理病历中存在的问题：,自2002年4月1日最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中关于“举证倒置”的规定实施以后，大部分医疗举证责任由医疗机构承担。护士是医疗行为的直接实施者，护理病历是护理行为最有力的证据，如果护理病历记录不准、不及时，在法律上护士就不能为自己的无过错行为提供有力的证据，部分护士还没有意识护理病历中缺陷所隐藏的医疗纠纷，认为只要患者得到实际护理，写不写并不重要，对护士法律地位和作用认识仍存在不足，对病例的书写可能造成的严重的法律后果认识不充分，缺乏自我保护意识和对患者的责任感。因此，护理记录是简练的、准确的、客观的工作记录。,1.体温单 医嘱单 体温单上下栏目填写时
10、有漏项,生命体征漏测,手术或术后天数不按要求书写,引流量记录欠完整。入院、转科时间记录不规范。医嘱单签名欠完整，有的不清楚，药物皮试结果漏填。,2.护理病历记录内容重复或不全 日常护理记录内容重复，同一患者内容几乎相同，记录流水帐，欠重点突出，缺乏动态的与护理活动相关的记录，如一些特殊用药注意事项，重要的检查，应对措施以及宣教方面的内容缺乏详细记录 。,3.记录缺失、不及时 目前大部分医院护士缺编，且护理工作越做越细，需要记录的资料也愈来愈多，护士忙于治疗性操作，不能及时记录，没有养成良好的记录习惯，实施护理措施后没有及时评价效果。如患者吸痰后，往往没有重视对痰液的描述，如痰是否容易咳出，痰的
11、量、色，痰液的改变是评估治疗效果的重要依据。,4.护理病历和医生病历记录相矛盾 由于资料收集渠道、方法不同，判断能力的差异，部分患者提供资料的随意性，加上医护间又缺乏及时的沟通，导致医护记录矛盾。如神经内科脑梗死患者病历中医生记载“患者因头晕10h伴肢体活动不灵入院”，而护士的记录是“患者因头晕2h入院”。病历出现记录矛盾。如体温和护理记录中的体温不符，出入量不符，入院评估轻瘫痪者病情记录为四肢活动自如。,5.对病情变化随时记录的理解 护士根据病情和医嘱决定记录的频次，该记的未记，不该记的记了，均要负法律责任。护士应具备以下三个方面的品格和能力：勤于观察，不懒惰，不造假，不听信他人，知识渊博，
12、善于发现患者病情变化和并发症的前兆；思维敏捷捕捉信息，准确记录关键环节中具有证据效力的文字。在工作时间中努力做到行为、思维、处置、记录四到。掌握规范而科学的护理记录基本功。,6.不使用量化指标记录客观资料：护理记录必须准确提供病情变化的客观资料，对一些可量化的指标如体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、等一定用量化指标记录，不能写“呼吸促、脉搏减弱、尿量少”等而欠缺量化的记录。,7.护士对病人主诉资料描述不准切或夹杂护士主观想象： 护理记录必须是客观资料，即护士为病人所做的、护士所看到的、听到的、触到的、嗅到的，而不是主管的判断和评估。在护理记录中仍常看到对病人的精神状态，胃纳，睡眠等描述为“精神一般
13、”“胃纳可”“睡眠可”等。,8.病情记录前后不呼应，缺乏连贯性，对上一班护士交代要观察的护理事项、护理要点，下一班护士无回应记录，如上一班护士交待注意观察患者体温变化情况，下一班无记录反映病人情况；又例如记录了病人请假外出检查却无病人回院时间等。,9.只注重医疗方面记录，忽视护理方面相关记录，在护理记录过程中常常只记录病人治疗、用药、病情变化情况等，对护士本身给予病人护理方面内容记录少，如对病人术前健康教育，对长期卧床病人的皮肤情况，对病人功能锻炼的指导，出院指导等，记录未反映。,10.记录中还要注意按时间顺序记录，当时发现（发生）当时记录，准确不记录，文字过于简单，不能说明具体护理和观察，如
14、开始记录病情稳定，过几分钟后又记录患者生命体征不稳定，抢救过程因繁忙而未记录详细的病情变化，导致死亡时间记录不准确。这些重要的病情记录出现遗漏或涂改，作为一种重要的举证材料在法律面前就必然失去法律效力。,国家从法律角度明确了护理病历是病案的一部分，将其纳入病历书写规范，与医疗有了平等地位，并进行依法管理，这是护理事业的历史性进步。护理病历是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是医疗事故处理条例所规定的法庭依据。护理记录质量不仅反映护士个人专业水平，同时也反映了医院整体护理水平。护士努力做到“写你所做的，做你所写的”，掌握客观、真实、准确、
15、及时、完整的记录原则，使护理病历书写在实践中不断得到完善。,所以护理病历作为信息交流及护理科研的资料来源，要注意其真实性、科学性。完善的护理病历表格书写，是提高护理工作质量的一个方面，也是护理人员自我保护的法律依据。,课后小结,本次课希望大家能掌握完整的、正确的护理病历书写方法并学会运用PIO形式书写护理记录。护理病历它具有法律效力，所以在书写的时候要求不能有涂改、错别字，护理首志在病人入院2个小时内完成，护理计划单也要按要求及时制订，以提供高质量的护理。护理病历的书写质量代表一个护士最基本的素质。,达标测试,一、名词解释：1、护理病历： 2、首次护理记录（首次护志）二、填空：1、护理病历的内
16、容包括 、 、 、 、 。2、护理程序包括 、 、 、 。3、首次护理记录包括 、 、 、 、 。4、PIO记录单中P 的缩写，I是 的缩写，O是 缩写，即代表 、 、 三方面内容。,三、选择题（单选题）：,1、护理病历的主体部分：A、护理计划 B、护理效果评价 C、护理评估记录 D、预期目标 E、PIO记录2、护理效果评价的依据和标准是：A、护理计划 B、护理计划执行情况 C、预期目标 D、护理诊断 E、护理评估记录3、既阐明其意义，又借此与其他诊断作鉴别的是护理诊断的：A、名称 B、定义 C、诊断依据 D、相关因素 E、类型4、主要症状和体征是护理诊断的：A、名称 B、定义 C、诊断依据 D、相关因素 E、以上均是5、下列护理诊断应列在首位的是：A、生活不能自理 B、忧郁焦虑 C、气体交换受损 D、有皮肤完整性受损的危险 E、排便异常：便秘,
