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1、【取鱼钩法】 门诊经常见到钓鱼者或旁观者被鱼钩钩中，年轻医生接诊时很是茫然，有局麻下切开取钩的， 有往回拔的。切开法损伤太大；往回拔的方法弊端也不小，不仅对组织损伤大还可能使鱼钩的倒刺断在组织中，造成更大的麻烦。其实，只需局部以碘伏消毒皮肤（包括鱼钩）后，用两把持针器夹断鱼钩尾部，去除尾部膨大的栓鱼线部分，再顺鱼钩弧度方向向皮肤表面缝出即可。另有严重嵌甲处理方法：门诊常见-嵌甲经多次拔甲，屡屡不能治愈的，让年轻医生很是头疼，有一法一治即愈，等我找到合适图片再上传。这样的方式参与斑竹的行动好像不是很合适，因为斑竹的工作量会太大，但是汇聚涓涓细流会很亲切、很实用。2 点注意：1 颈部浅表肿块切除：
2、术前常规 B 超检查， 可以提示肿块性质（淋巴结或非淋巴结）以及深浅（有时候查体判断肿块深浅并不是很准），如为淋巴结尽量完整切除避免包膜破溃，因为颈部淋巴结肿大恶性可能性较大，完整切除有利于病理免疫组化。沿胸锁乳突肌处的浅表肿块切除尤其应该注意，此处可损失神经，引起同侧肢体麻木，肌力减退。 （据骨科老专家说，具体神经名字在书本以及请教麻醉科主任后未得到答案，嘻嘻，抱歉）。2 脓肿切开引流： 肛周脓肿的切开引流我们一般入院在硬膜外麻醉下进行手术，门诊行此类手术欠妥当（个人意见），特别是坐骨直肠脓肿和骨盆直肠脓肿等，部分脓肿还与肛乳头相通或者影响对侧，门诊在局麻下作切开-不妥。好长时间没有做门诊手
3、术了，以前做门诊手术也有过扯皮的，总结一点：门诊手术也是手术，不能马虎对待。【甲沟成形术】1、适应症：甲沟炎反复发作，形成局部慢性炎性肉芽增生，经多次拔甲不愈。2、甲的基本知识：甲有多层紧密的角化细胞构成。外露部分称甲板（nail plate） 。覆盖甲板周围的皮肤称甲廓（nail wall） 。伸入近端皮肤（后甲廓）中的部分称甲根（nail root ） 。甲板下的皮肤称甲床 （nail bed） 。甲根下的甲床称甲母质（nail matrix ） ，是甲的生长区。 见下图：3、手术设计思路及手术要点：要求彻底切除病变的嵌甲部分及周围瘢痕化肉芽组织。为了防止术后长出畸变的趾甲，必须切除相应的
4、甲根及甲母质。重建甲沟。 重建甲沟时切开的趾甲缘要与皮肤对合平整。切开趾甲及下方甲床时，以11 号尖刀刀刃向上，从前向后沿趾甲纵纹以“犁田”法切开，至甲根部。4、手术示意图：从趾横断面上看，断面呈V 字型，切口深达趾骨骨膜浅面。见示意图：外科门诊经常遇到体表异物，如铁屑、钢针、木屑、钢球（汽枪子弹）、玻璃等，这就需要取异物了， 直视能看到的大异物好取，但多发伤、隐藏皮内的、低密度的等诸多因素增加了手术的难度， 做的不好会被病人告漏诊。异物主要分为急性伤异物和既往伤异物。取异物关键的一环是定位,异物位置定不准,切口部位或方向则不易准确。急性伤异物术前明确异物存在及其数量，单发伤简单，多方伤时就得
5、小心了，最好做个X，术后再确认一下，并告知仍然存在残留异物可能，做好解释工作，并随诊。既往伤异物原创口已愈合，定位就更重要了，否则是盲目寻找，常用2 种方法定位 :拍x光正侧位。测量好异物距皮肤的最短距点,以此点为中心作切口,有利于异物取出。细注射针头（ 7、9 号针头最佳）定位法。此方法适用于特小的异物定位,如铁屑或钢针尖等。方法:是在 x 光机透视下 （常规消毒皮肤,局麻）,用细针头按预定切口方向,斜刺向异物 ,务使针尖一定触到并超过该异物,让异物恰好处于针头与刺入点中间。术后仍然得告知异物残留可能，做好解释工作，并随诊。（手术没有大小，只有一颗最仔细谨慎的心）包皮环切术：今年科室刚兴起用
6、包皮环行包皮环切术，总以为是个小手术，也没注意其中细节，没想到刚开始三个月下来，比传统包皮环切术问题多得多。最主要是红肿疼痛问题，病人每天一大早来科室叫苦连天，经过仔细琢磨后，我分析了原因：1、原因：为什么会红肿痛：不是包皮环卡的太紧以及包皮环大小原因，也不是血流不畅，主要是因为“感染原因”，试想只因为肿，没有感染，病人是不会感到疼痛。2、为什么会感染：一、医生懒不愿备皮或者病人舍不得那些自认为很阳刚的毛，还有医生消毒欠彻底，二、病人应该最好每天局部消毒或者用PP粉浸泡。三、好多病人不以为然，手术一结束，就到处跑，结果局部出汗、潮湿引起感染3、解决办法：一、告知手术前一天备皮，清洗局部二、手术
7、前认真消毒三遍。三、术后嘱每天来换药 （来不来是他的事情，哈哈）， 术后请假在家休息一个星期（最好局部电扇扇干） 。本人在 3 甲医院从事门诊手术多年，先从腋臭说起腋臭头几年梭形切开切皮，皮肤全呈密集缝合，总不能满意，一是裂开，二是疤痕大，三是有时上肢上抬障碍，逐渐改进改为缝合皮下，情况稍改观，仍不满意，再改进，改为小梭形切皮，余部分皮下向两侧游离，切除皮下组织，再皮下缝合，再缝皮肤，疤痕小了，但仍有疤痕，期间做过形切除，疤痕没解决再探索，回首复习解剖，生理病理，弄清大汗腺是皮肤解剖位置， 臭味是怎样形成的再次改进，改为腋窝最顶部顺皮纹切口切皮，剪出皮下组织，疤痕没了，仍有很多问题，如皮瓣坏死
8、，切口感染等，再改进，曾有一段时间做小切口皮下组织刮除，冲洗放引流，不尽人意，个别人效果不满意，复发等，兄弟医院也有同样做法复发来诊的我说了很多，别以为我做的手术不好，其实每种手术并发症都不多，只是我在探索，对自己要求严格再改进，同样切口，借鉴吸脂的麻醉，用于做腋臭，即肿胀麻醉， 这是一大进步 （我认为有三大进步， 改顺皮纹切口是一大进步，下面还要谈的另一进步），参考国内整形杂志，手术改为肿胀麻醉，顺皮纹切口，反转皮瓣皮下组织剪除，除我的肿胀麻醉外，手术方式可能是国内这些流行的，仍有不满意之处，但已经比较完美了探索再改进，接着说腋臭，在国内流行的上述手术方式我稍作改进，形成了现在的手术方式，即
9、肿胀麻醉 +皮下游离 +皮肤附属物切除 （即浅脂肪层切除） ， 当然还有一些小的技巧，已做 3-4 年，比较满意（医患都满意）乳房肿块：1、年龄很重要，20 岁左右的病人，你一般可以放心大胆在门诊做，因为基本都是良性。40-50 岁左右的病人，即使肿块不大、边界非常清楚、活动非常好，你也不要在门诊做，因为恶性的可能真的太大了，吃不了兜着走。（别的医院包括我们医院都有血的教训的）. 2、切除范围：碰到肿块不大，心中没底的，尽量多切点周围组织，必要行区段切除。有一次腋下包块来诊，扪之软，B 超示脂肪瘤。门诊手术发现包块象付乳，术后病理证实为付乳。我院最近治疗脓肿多采用切开排脓，放置2 根管子以冲洗
10、引流，免去了脓腔换药的痛苦。经几年的包皮环切术发现：系带处一定不能留太多，以防术后系带处水肿。1 小切口副乳腺切除手术：优点：美容效果好；难点：手术后积液问题的处理。结果获得很好的解决。2 良性乳腺包块手术方法的改进：弧形切口、切除肿瘤及少许正常组织、；留有死腔、美容缝合。3 包皮环切：手术后不拆线，不包裹，不换药、包皮过长根部环切术皮脂腺囊肿手术，特别是面部。我一般先切开引流，肿块缩小到最低限度再切除，切口、损伤会小很多，痕迹也就会小很多。包皮过长根部环切术是个很好的术式，关键是切除的宽度，还有深度要把握好，我理解就是切全厚皮片的深度。包皮心得：在门诊手术室包皮能占1/4 ，我把常见的包皮分
11、成3 种，一是正常的即3以上，端坐位时阴茎不完全回缩体内，二是端坐位或站立后阴茎完全回缩体内即隐匿性阴茎，三是阴茎阴囊皮肤与阴茎背侧紧连即蹼状阴茎，还有少见包茎包皮与龟头完全粘连，分离无间隙，细带粘连的过短的1 正常包皮过长常用袖子切除，我要求我及我的学生术前做标记线，自然状态下顺冠状沟做一切口标记线，上翻包皮距冠状沟1-2作另一标记线，剥除两线中间皮肤，我要求不准切除一条皮下血管，得苦练刀功才行，缝合时边距1-2，不用止血，好处1 不止血2 不拆线3 不换药4 不输液， 5-7 天后拆纱布后洗澡理由纯表皮手术，血运未破坏，恢复快门诊上包皮环切最头痛的是隐匿性阴茎，当然龙道畴老师可以做阴茎延长
12、术，同时解决了包皮过长问题， 但不属于门诊手术系列，我所说的隐匿性阴茎不是阴茎短小，而是过度肥胖的患者端坐位或站立后阴茎完全回缩皮内，术后包扎困难，引起术后水肿，狭窄环形成，要第二次手术 这种患者现在我们采取以下两种手术方式一袖状切除或传统包皮环切标记切口线时右手上抬阴茎至12 点左手下压阴茎根部即耻骨联合处，这时做标记，术后一般龟头不能完全暴露，暴露1/4 左右，或仅暴露尿道口处，目的排尿通畅，尿后不留尿碱，如果自然状态下标记要犯大错，术后包皮过短， 需二次整形难点：1 术后包扎困难，解决方法：助手向外牵拉龟头，包扎纱布系在缝线处，使龟头不能回缩，7 天后拆除纱布，2继续治疗1 月1 月内尽
13、量保持包皮上翻，暴* 茎，防止狭窄环形成，并且大部分患者经过锻炼都能自然暴* 茎二直接做背部切开即背切，术后同上门诊乳腺包块切除乳腺包块切除时普通外科门诊常见的手术，我在一级医院， 没有病理科， 考虑是乳腺纤维瘤的可以在门诊手术，但是手术后常规送病了（去上级医院）。我觉得纤维瘤在门诊手术，首先是定位，可以画标志线， 切口方向就不在重复了，包块较小的在局麻前可由助手用拇指和食指轻度分开固定包块，再麻醉， 要不然麻醉后找包块就困难了！ ！找到包块后，较深的可以用圆针丝线缝在包块上，包块牵拉方便了，包块要切除到正常的纤体组织， 切缘的保留腺体组织用组织钳夹持，这样缝合腺体时不至于对合不好，再缝合皮下
14、脂肪，皮内缝合皮肤，最好用吸收线缝合，觉得止血不好的话可以用橡皮条引流，毕竟纤维瘤以年轻女性多见，皮内缝合的美观度要好一点，呵呵一个人做腋嗅的方法首先将角针和缝线准备并纫好，其次再沿腋窝腋毛边缘做一个标记切除线，然后沿标记线切开皮肤至皮下， 用直止血钳开口处近端1/3 处夹住将要梭型切除的皮片的尖部，将止血钳边翻转边用手术刀切除皮片，边切除边用纱布将皮片切除区压迫止血。检查无活动性出血，用事先准备好的间断外翻缝合。包皮环切， 5 个 0 可吸收线连续锁边。绿药膏外敷，换药后亦涂药膏。效果绝对好。大家体验一下。我从事普外科工作13 年， 曾经行耳后肿块及颏下肿块切除各一例，病理报告为异位甲状腺，
15、再查甲状腺B 超，甲状腺均正常。所以我认为行颈部肿块切除前，除明确诊断了，否则应查甲状腺是否正常，万一是异位孤立之甲状腺切除了，则为医疗事故。 我遇一例一三甲医院曾于同一乳腺性脓肿切开引流手术5 次，没有发现是乳腺结核；一年轻医师行 “腹股沟” 淋巴结活检，手术中发现为股疝；我的一位师傅，行股部脓肿切开引流，引出肠内容物；一年轻医生行上臂脂肪瘤切除，手术中发现为肌疝；一医生行股部脓肿切开后长期不愈，最后诊断为脊柱结核。 我见多例于院外行肛周脓肿切开引流术，因切口不愈， 最后均为骶前藏毛窦囊肿? ?手术不分大小，手术前不论您是哪一级医生，最好做一下肿块B超帮助诊断，最好让另外一位医生看一看，做好
16、医患充分沟通。肛周脓肿切开引流后十二指肠溃疡急性穿孔。胸骨前囊性肿块切开时系注射丰乳并发症注射物移位。后腹膜肿瘤手术中证实为寒性脓肿。做包皮环切术要注意止血，一般包皮环切后，包皮退致根部，彻底止血，裸* 茎 30 秒，无出血，方能内外板对齐缝合。门诊遇一病例， 男，25 岁，前额一肿物 （近发际），大约 2X2 厘米，基底宽大， 活动度不大，质软，门诊行手术，结果发现肿物与颅内相连（CT证实） ，即转住院手术。体会;门诊手术须警慎，术前必要检查不可少。很好的小手术。 可解决很多人烦恼的、甚至影响工作生活的病痛。不可否认的是，不少门诊外科医生为图方便也罢、不掌握这一手术也罢，多是开张拔甲单后就交给护士了。拔甲的效果很好，这种良好的效果可一直维持到新的趾甲长出来之前。从参加工作开始，我没有主动针对嵌甲开过一次拔甲单，除非患者坚持只是拔甲。对轻度的嵌甲我一般会先教他自己剪除下嵌趾甲的方法，因为我本人就是嵌甲。虽然很久都不去普外门诊工作了，现在本院职工和带的熟人嵌甲还是来找我，有时是凑几个一起做，手术时间很短，但解决了
