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吉林市丰满区长虹社区低保户家庭基本情况调查表一、个人基本情况一、个人基本情况姓 名出生日期身份证号家庭住址邮政编码联系电话工作单位工作状况在职 下岗失业 长病假 其他是否单亲 是 否婚姻状况未婚 已婚 离异家庭人口本人月平均收入（元）家庭年人均收入（元）二、困难情况及原因说明二、困难情况及原因说明（请在所选项后 内划，可多选）困难类别低保户 低保边缘户 意外致困户姓名患何大病每年医疗费用每年自付费用1、本人或家 庭成员健康 保障情况2、住房情况有房 借房 租房（月租金 元）姓名年龄就读学校上年就学费用3、子女就读 高中、中专、 大专以上院 校残疾 意外灾害 收入低无法维持基本生活4、经济困难及其他具体情况说明：三、参加社会保险情况三、参加社会保险情况（请在所选项后 内划，可多选）是否参加五大保险养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险四、帮扶救助情况四、帮扶救助情况（请在所选项后 内划，可多选）已获帮扶生活救助 医疗救助 职业介绍子女助学 法律援助 职业培训最希望获得何种帮扶生活救助 大病救助 职业介绍 子女助学 法律援助职业培训 妇科普查 “两癌”检查 “两癌”保险 劳动保护其它：_
