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1、宽 QRS 波心动过速分析思路及鉴别诊断要点2016-08-09作者：吴愧张英力刘仁光宽 QRS 波心动过速（ wide QRS complex tachycardia, WCT）是指 QRS 时限0.12 s ，频率 100 次/分钟的心动过速，自发的连续出现3 个以上，诱发的连续 6 个以上。 WCT 是临床上常见的心律失常，常见按波形分类，可分为单形、多形和双向性，临床以单形性最为常见。 单形 WCT 按起源部位可分为： 室性 （His束以下，约占 80%）和室上性（ His 束分叉以上）两种类型。室上性心动过速QRS 增宽的原因：（1）伴功能性或固定性束支、分支阻滞；（2）伴预激；（3
2、）伴非特异性 QRS 增宽（如药物、电解质、严重心肌缺血、心室肥大等）。一、宽 QRS 心动过速的分析思路心电图分析 结合临床 必要时行电生理检查。1.心电图分析1.1 心电图资料要求（1）心动过速发作时的12 导联心电图（分析肢导电轴和波形，胸导波形）；（2）加做 12 个长描导联（寻找P 波及分析 P 与 QRS 的关系，常选域、V1导联），必要时可加做食管导联，有助于显示P 波；（ 3）发作前后 12 导联心电图 （与心动过速时对照分析） 及终止过程心电图（有助于明确 P 与 QRS 关系） 。1.2 分析思路WCT 的心电图特点是 QRS 波群宽大、畸形、快速（表现突出）；P 波常重叠
3、在 QRS-T 中（易被掩盖），如能找到P 波并明确其与 QRS 波的关系即可对鉴别诊断有决定性的意义； 为能提供鉴别诊断依据， 需要与窦性心律时的波形形态进行对照。故不同于通常心律失常的分析方法，对于WCT 应采取的是： QRS波群P 与 QRS 关系对照发作前（后）的心电图分析顺序。其中QRS 波群的分析是鉴别诊断的要点和热点，寻找P 波是难点。2. 结合临床分析在心电图分析的基础上应结合临床做进步分析，详见表1。3. 必要时行电生理检查3.1 食管心房调搏（1）食管导联记录 P 波，如明确房室分离或室房II 度阻滞则有助于 VT 诊断；（2）心房起搏夺获心室使 QRS 波群变形支持 VT
4、 诊断。3.2 心内电生理检查（1）记录 A 波，A、V 分离有助VT 诊断；（2）V 前无 H 波或 HV 间期100 ms ，则可诊断 VT。运用时尤其要注意在心率较快的情况下，应仔细判断胸前导联是否真正均无 RS 图形，此外还需注意RS 时间是指 R 波起点至 S 波最低点之间的间距，而非 S 波的终点；（3）类束支阻滞型 WCT 时，其主要根据 V1 导联 QRS 波图形分为左、右束支阻滞形态，而并不完全等同于窦性心律时的束支阻滞形态。类RBBB 图形：V1 呈 R，左耳大兔耳征或qR 型；V6 的 S 波R 波（R/S30 ms 或 rS 时间60 ms 或 S 降支有切迹；V6 起
5、始有 q 波或 Q 波，支持右室 VT；（4）Vi/Vt 比值（ QRS 初始 40 ms 振幅/QRS 终末 40 ms 振幅） 1 （Verekeil流程）支持 VT 判断。关于导联选择测量Vi 和 Vt 值，常选 QRS 呈双向波，始点与终点清析的胸前导联，多选V3、V5，其次 V2。该标准的机制是： VT 时，除极始于心室肌细胞， 经心室肌细胞间缓慢传导后再逆行进入希浦系统，所以心室除极前 40 ms 速率慢，后 40 ms 速率快，故 Vi/Vt 1 。SVT 伴室内差异性传导时，心 肌除极初始的 40 ms 沿着特殊传导系统进行，之后冲动再进入普通心室肌内传导。因此，传导的速率呈现
6、先快后慢的特点而形成Vi/Vt1 。注意以下情况不适用：局部心肌梗死（梗死区位于心室除极前40 ms ）； QRS 波起点和终点难以辨认；分支型室速伴窄QRS 波；折返环路靠近希浦系。1.2 肢体导联 QRS 波群（1）心电轴： 无人区电轴是指额面电轴位于-90 ? 180 之间。很多报道已证实无人区电轴是诊断VT 的可靠指标，特异性几乎为100% 。但该标准对右室VT无效；对于左室 VT，33%不伴无人区电轴。运用时还应注意排除窦性心律下指向无人区、左侧旁道伴逆向性折返的心动过速等情况；（2）aVR 导联 QRS 波群：目前临床应用的鉴别诊断流程涉及的导联和标准繁多，Vereckei 等于
7、2008年在其原有诊断流程的基础上推出了aVR 单导联鉴别宽 QRS 波心动过速的新流程（图 1）。基于 aVR 导联轴方向与心室除极平均综合向量接近平行、电极位置相对固定、与 V6 导联极性相反等特点，该流程主要依据aVR 导联 QRS 起始除极向量的方向以及起始和终末除极速度的差别来进行鉴别诊断，将 VT 分为起始 R 波型和起始非 R 波型，省略了房室分离及QRS 图形的标准。1.3 QRS 波群时间分析Akhtar 等认为， VT 呈类 LBBB 图形时， QRS 时限应 160 ms ； 呈类 RBBB 应140 ms；大于 200 ms 绝大多数为VT。应用这一标准时应注意：（1）
8、少数 VT 的QRS 增宽不明显，如特发性室速，束支折返性室速、 分支性室速（120140 ms ） ；（2）应用抗心律失常药物（如la、I c 类或胺碘酮等）可引起QRS 明显增宽；（3）绝不能将前周期的T 波误测进去（多导同步测量可避免）。2.P 与 QRS 关系分析2.1 寻找 P 波（难点）（1）找 P 波清楚的导联：常选II、V1 导联做长描记； P 波在 R 波振幅低的导联容易识别；若 12 导联 P 波均不清楚可以加做Lewis 导联或 S5 导联；必要时应加做食管导联有助于明确P 波；（ 2）多导同步和对照分析：当QRS 明显增宽时，有些导联可记录到QRS 分裂、QRS 初始或
9、终末低小宽钝而易被误认为P波。此时多导联对照，分析如果该波在QRS 时限内则有助明确；（ 3）与发作前（后）对照分析：在心动过速与窦律QRS 相同时，应注意比较初始和终末向量，有助于发现重在QRS 初始和终末的 P 波；在心动过速 QRS 后疑有矛盾性逆行 P 波时，应注意窦律（或室早）QRS 后有无附加波，有助识别逆行P 波。2.2 分析 P 波形态（1）直立 P 波（PII + ）：形态同窦性 P 波，与 QRS 无传导关系（房室分离）VT；形态不同于窦性P 波，与 QRS 有传导关系（ 1： 1 或 2： 1 等）AT或 AF；（2）逆行 P 波（PII -）：位于 QRS 后（1： 1
10、）VT 或 SVT（AVRT、AVNRT ）；位于 QRS 前多为 SVT（A-AVRT ，F-S 型 AVNRT 或心房下部AT）。2.3 分析 P 与 QRS 之间的关系VT： 50%无室房逆传（房室分离）；30%伴 1：1 室房逆传； 20%伴 II 度室房逆传。（1）房室分离：若同时记录到心室夺获或室性融合波更支持VT，偶可见交界区心动过速或 AVNRT 逆传受阻； （2） 室房 1：1 逆传： 既可见于 SVT （AVRT、AVNRT ），又可见于 VT。此时可用增加迷走神经张力或药物抑制室房传导鉴别二者：心动过速终止 SVT；心动过速不终止，出现II 度室房阻滞或房室分离VT；（3
11、） II 度室房逆传：逆行 P 数量少于 QRS 数量多支持室速，偶可见 AVNRT 。3.发作前（后）心电图对照分析3.1 窦性 QRS 波形（1）当心动过速的 QRS 波呈 BBB 型，且图形与窦性时束支阻滞一致则提示为SVT，若不一致时提示为VT；（2）窦性时有显性 WPW 表现，且 波方向与WCT 时的初始向量方向一致的支持SVT； （3）窦性时 QRS 宽大呈 BBB 图形，WCT 时 QRS 较窦性时变窄则支持VT。但要注意例外情况，如Wong 等报道的1 例室速，其心电图QRS 波形态与窦律时完全一致，经电生理检查证实为起源于室间隔部的室速。3.2 早搏波形平时心电图中如有早搏， 可用早搏波形来辅助诊断。 若心动过速与室性早搏时波形相同，支持 VT；与房性早搏伴室内差异传导时波形相同，支持SVT。三、结语WCT 的鉴别诊断是临床心律失常分析的难点，掌握分析思路和鉴别要点将有助于指导治疗。 应用时应注意： 任一鉴别要点均有局限性和例外，应结合临床综合分析。对鉴别困难者，应按VT 处理，对血流动力学不稳定者应尽快行电复律。来源：辽宁医学院学报2014 年 6 月 35（3）
